2023版指南更新内容概述
新版指南对2017版的各个部分均进行了修订或重写，并增加了五个新部分：
（1）游离血栓的管理（章节4.13）；
（2）颈动脉蹼的管理（章节4.14）；
（3）同侧50%～99%颈动脉狭窄的有症状患者和心房颤动（AF）患者的管理（章节4.16）；
（4）计划抗凝患者的颈动脉介入治疗（章节4.2.6）；
（5）接受溶栓治疗的急性缺血性卒中患者的颈动脉介入治疗时机（章节4.8）。
2023版欧洲血管外科学会（ESVS）动脉粥样硬化颈动脉和椎动脉疾病管理临床实践指南也强调了与2021年美国心脏协会（AHA）卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）管理指南、2021年欧洲卒中组织（ESO）颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架植入术（CAS）指南、2021年德国-奥地利颈动脉疾病管理指南和2021年血管外科学会（SVS）颈动脉和椎动脉疾病患者管理指南之间的相似和差异之处。共有133项建议，其中84项未改变，11项相对于2017版进行了“重新分级”，38项是新增建议。2023版ESVS指南得益于289篇新的参考文献（240篇在2017～2022年期间发表），包括39篇一期/二期随机对照试验（RCT）、71篇系统综述和/或荟萃分析，以及50个血管注册研究或质量倡议计划（QIP）的数据。
在无症状（章节3.1）和有症状患者（章节4.2）中，扩展了“最佳药物治疗”（BMT）部分。新增了关于联合抗血小板治疗（APRx）在近期出现症状的患者中的作用的章节（章节4.2.2.2），包括围手术期（章节4.2.2.3和章节4.2.2.4）；高血压治疗的血压阈值（章节4.2.8）和降脂治疗的目标（章节4.2.7.3）。重新编写了无症状颈动脉狭窄（ACS）和认知障碍之间的关系（章节3.10）。自2017年以来，有证据表明脑血管储备（CVR）受损的ACS患者可能更容易出现认知能力下降，但仍然没有令人信服的证据表明CEA或CAS可以改善或预防认知障碍。在溶栓后CEA的时机（TT）部分中，荟萃回归分析表明，CEA应考虑在溶栓完成6天后进行，以将30天的死亡/卒中率维持在6%的推荐范围内（章节4.8）。在短暂性脑缺血发作（TIA）或轻微卒中后尽快治疗有症状的患者的动力得以保留（章节4.5），在症状出现后的最初7～14天内进行干预时，CEA优于经股动脉CAS（TFCAS）发作（章节4.5.4）。虽然自2017年以来，经颈动脉血管重建术（TCAR）已经成为一种很有前途的新CAS技术，但只有一个注册中心报告了从症状出现到TCAR延迟的分层结果（章节4.5.5）。60%～99%的ACS患者有一种或多种临床或影像学特征，使他们接受最佳药物治疗（BMT）卒中风险更高，并且应考虑进行CEA或CAS的建议已被保留（章节3.6），但80%～99%的ACS未添加到“高风险”标准中。该决定的基本原理在章节3.6中详述。CAS技术部分已扩展，以反映自2017年以来的技术进步（章节6），并且更新了有关机械血栓切除术（MT）后颈动脉干预的部分（章节4.9）。该指南最后列出了“未回答的问题”列表，其中突出了未来研究的领域（章节13）和关于患者信息的新部分（章节14）。
2023版指南新增建议列表
Ⅰ
级
推
荐
11
对于正在接受颈动脉内膜切除术的无症状颈动脉狭窄患者，推荐使用低剂量阿司匹林（75～325 mg/天）而非高剂量阿司匹林（＞325 mg/天）。
23
对于暂时性脑缺血发作或轻度缺血性卒中后不考虑行颈动脉内膜切除术或支架植入术的有症状颈动脉狭窄患者，建议短期阿司匹林加氯吡格雷21天，然后氯吡格雷单药治疗，或长期阿司匹林加双嘧达莫缓释剂。
24
对于近期出现症状且不考虑颈动脉内膜切除术或支架植入术且对阿司匹林和氯吡格雷不耐受或过敏的颈动脉狭窄患者，推荐使用双嘧达莫单药治疗或替格瑞洛单药治疗。
25
对于考虑颈动脉内膜切除术的近期有症状的颈动脉狭窄患者，建议神经科医生/卒中医生和血管外科医生制定个体化方案制定首选地抗血小板治疗方案（联合治疗/单药治疗），以免延误紧急颈动脉手术。
29
对于接受阿司匹林单药治疗的颈动脉内膜切除术的有症状患者，建议使用较低剂量的阿司匹林（75～325 mg/天）而非高剂量阿司匹林（＞325 mg/天）。
30
对于接受颈动脉内膜切除术且对阿司匹林和氯吡格雷不耐受或过敏的有症状颈动脉狭窄患者，推荐双嘧达莫缓释单药治疗。
35
对于接受最大剂量或最大耐受剂量他汀类药物治疗仍未达到血脂目标的有症状的颈动脉狭窄患者，推荐使用依折麦布（10 mg/天）。
58
对于近期出现颈动脉供血区症状和游离血栓证据的患者，建议进行抗凝治疗。
63
对于患有短暂性脑缺血发作或轻度缺血性卒中且新诊断或已知心房颤动和同侧50%～99%颈动脉狭窄的患者，建议多学科团队复查进行全面的神经血管检查，以确定是否需要紧急颈动脉血运重建或单独抗凝治疗。
64
对于已经开始进行抗凝治疗（基于既往心梗病史患者短暂性缺血发作或卒中高风险），但在现有抗凝治疗基础上，同侧50%～99%颈动脉狭窄复发的患者，建议进行颈动脉内膜切除术或颈动脉支架植入术。
66
对于接受颈动脉内膜切除术的患者，建议由有经验的血管外科医生进行手术，而不是由其他专业的外科医生进行。
91
对于围手术期卒中患者，建议区分术中卒中和术后卒中。
92
对于在局部麻醉下进行颈动脉内膜切除术时，重新开放夹闭的颈动脉血流恢复后出现同侧神经功能缺损的患者，建议立即重新探查颈动脉。
93
对于在颈动脉内膜切除术后任何时间发生同侧或对侧卒中的患者，建议对颈动脉和大脑进行紧急诊断性神经血管成像。
Ⅱb
级
推
荐
51
对于颈动脉串联狭窄50%～99%且同侧有小面积梗死的急性缺血性脑卒中患者进行颅内机械取栓术，如果机械取栓后颈内动脉顺行性血流不畅或Willis环侧支循环不佳，可以考虑同期颈动脉支架植入术。
57
对于颈动脉近端闭塞和远端血管塌陷并反复出现颈动脉供血区症状（尽管有最佳药物治疗）的患者，在多学科团队复查后可考虑颈动脉内膜切除术或颈动脉支架植入术。
59
对于近期出现颈动脉供血区域症状和游离血栓的患者，在接受抗凝治疗时出现复发症状，可以考虑手术或腔内血栓清除。
61
对于近期出现症状的颈动脉蹼患者，在进行详细的神经血管检查后无法确定卒中的其他原因时，颈动脉内膜切除术或颈动脉支架植入术可以考虑预防卒中复发。
84
对于接受颈动脉选择性支架植入术的患者，可以考虑使用双层网状覆膜支架。
90
对于接受颈动脉支架植入术的患者，每个术者每年至少进行12例颈动脉支架植入术是手术者维持最佳手术效果的合适的手术量门槛。
101
对于怀疑假体补片感染的择期手术高风险患者或急诊患者，可以考虑植入覆盖支架，作为三阶段EndoVAC技术的一部分。
Ⅲ
级
推
荐
60
对于近期出现颈动脉供血区症状和游离血栓证据的患者，不推荐静脉溶栓。
86
对于接受颈动脉支架植入术的患者，当残余狭窄＜30%时，不建议进行后扩张，以减少血流动力学不稳定。
128
对于出现椎基底动脉短暂性脑缺血发作或卒中并且有椎动脉狭窄50%～99%的患者，不推荐常规支架植入术。
参考文献
[1] Naylor A, Rantner B, Ancetti S, de Borst G, De Carlo M, Halliday A, Kakkos S, Markus H, McCabe D, Sillesen H, van den Berg J, Vega de Ceniga M, Venermo M, Vermassen F, Naylor R, Rantner B, Ancetti S, de Borst GJ, De Carlo M, Halliday A, Kakkos SK, Markus HS, McCabe DJH, Sillesen H, van den Berg JC, de Ceniga MV, Venermo MA, Vermassen FEG, G A, Goncalves F B, Björck M, Chakfe N, Coscas R, Dias N, Dick F, Hinchliffe R, Kolh P, Koncar I, Lindholt J, Mees B, Resch T, Trimarchi S, Tulamo R, Twine C, Wanhainen A, Antoniou GA, Goncalves FB, Bjorck M, Chakfe N, Coscas R, Dias NV, Dick F, Hinchliffe RJ, Kolh P, Koncar IB, Lindholt JS, Mees BME, Resch TA, Trimarchi S, Tulamo R, Twine CP, Wanhainen A, Bellmunt S, Bulbulia R, Darling 3rd C, Eckstein H, Giannoukas A, Koelemay M, Lindström D, Schermerhorn M, Stone D, Bellmunt-Montoya S, Bulbulia R, Clement Darling III R, Eckstein H-H, Giannoukas A, Koelemay MJ, Lindström D, Schermerhorn M, Stone DH, European society for vascular surgery (ESVS) 2023 Clinical practice guidelines on the management of atherosclerotic carotid and vertebral artery disease, European Journal of Vascular & Endovascular Surgery,
https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2022.04.011.
