分子研究表明，57%-96%的ACP患者存在编码蛋白b⁃catenin的CTNNB1外显子3突变。重要的是，这些突变在成人起病的乳头状组织学CP亚型(PCP)中未检测到，这凸显了它们对ACP的特异性。且该突变代表了迄今为止在ACP中观察到的唯一已知的复发性遗传畸变。CTNNB1突变能够阻碍b⁃catenin的磷酸化和降解，导致其在细胞核内蓄积。这一事件触发了随后WNT/b⁃catenin信号转导通路的激活，最终导致肿瘤的发生。研究表明，CTNNB1突变是小鼠模型的致癌驱动因子。功能等效的突变型b⁃catenin(类似于在人ACP中观察到的突变型b⁃catenin)在小鼠SOX2+胚胎祖细胞或成体干细胞中的表达会导致肿瘤的发生。此外，这些小鼠模型揭示了在ACP治疗中具有潜在治疗价值的新靶点。

ACP的囊性和实性成分均表现出广泛的细胞因子、趋化因子和炎症介质。这表明它们可能具有相似的分子特征，并在肿瘤发病过程中经历共同的分子事件。ACP患者囊液中IL-6、IL-8、CXCL1和IL-10等细胞因子水平升高。值得注意的是，IL-6似乎在非旁肿瘤组织的炎症反应中发挥作用。此外，这些细胞因子的表达模式与炎症小体的激活相一致。这种反应可能是由ACP内存在的胆固醇晶体引起。囊液中显著丰富的α-防御素表明，炎症在促使内层囊壁的上皮细胞分泌囊液方面起着关键作用。此外，这一发现否定了ACP囊液的形成是由于血脑屏障破坏的可能性。相反，这表明固有免疫反应可能与ACP囊肿形成的病理过程有关。这些观察结果进一步肯定了炎症在ACP发病机制中的关键作用。

ACP与造釉细胞瘤和角化后牙源性囊肿有相似之处，典型表现为钙化、囊性和分叶状结构。从宏观角度看，ACP可表现为纯囊性结构或囊实性结构。固体部分表现出无定形的性质，包含许多微钙化。囊性液体主要由胆固醇结晶和细胞碎片组成，具有独特的“机油”外观。囊壁的外层由纤维组织组成，使其具有弹性，通常难以穿刺。同时，内层的特征是不完整的复层鳞状上皮，具有散在的肿瘤细胞延伸到腔内。组织学上，肿瘤的特征是周围有栅栏状上皮的基底细胞层，以及排列松散的星状细胞聚集。肿瘤的实性成分典型地表现出独特的“湿”角蛋白和钙盐的积累。实体瘤易呈指状浸润周围神经组织。因此，这种侵袭性生长模式可导致严重的内分泌和视觉功能障碍，以及大量的手术相关并发症和高复发率，使治疗极具挑战性。

与应用于PCP的多种解剖分型方法不同，ACP的囊性特征有利于肿瘤在不同部位生长，包括前中颅窝、脚间池、侧裂池、小脑脑桥区，甚至有部分ACP异位病例的报道。目前尚无ACP解剖分型的相关文献。为了建立更精确的ACP解剖分型，积累大量病例资料并建立多中心的国际登记系统是有必要的。这些努力对于指导临床影像学识别和治疗方法至关重要。

ACP患者的视力损害主要源于视神经通路的压迫。术前评估显示，患者的视力和视野缺损程度可能高达70-80%。视力损害的程度取决于病变相对于视交叉的解剖位置，双颞侧偏盲是其特征性症状。最近的研究表明，即使直接行囊肿减压，视功能也可明显改善，有效率超过75%。这再次证实，视力损害主要是由压迫引起，而不是由肿瘤直接侵袭引起。然而，开颅手术后视力损伤的发生率可高达30%。这主要归因于肿瘤与周围结构的紧密粘附及其大小。在围手术期和随访期间测定激素以减轻内分泌疾病是必要的。术前最常见的内分泌缺陷包括生长激素和促性腺激素缺陷。术后最典型的内分泌紊乱包括尿崩症、甲状腺功能减退症、肾上腺皮质功能障碍和性功能障碍。内分泌恶化的风险与手术方式密切相关。与经蝶窦手术相比，开颅手术的风险较高，而部分切除术的风险低于全或次全切除术。与手术切除相比，微创囊肿引流可获得更好的内分泌效果。虽然激素替代疗法仍然是解决内分泌疾病的主要方法，但其使用需要谨慎，必须设计出量身定制的治疗方案。

目前，手术仍是治疗ACP最有效的方法。手术干预的首要目标是优化切除的安全性，同时防止对下丘脑的不可逆损伤。然而，ACP的手术切除面临两个重大挑战。最初，虽然完全切除肿瘤可能为ACP提供潜在的治愈，但即使达到肉眼完全切除，复发率仍然较高。这主要是由于手指状突起的组织结构，它可以渗透并延伸到关键的邻近结构，如下丘脑和垂体。因此，这常常导致肿瘤和正常组织之间的界限不清。尝试更广泛的切除常导致严重的并发症。其次，ACP可以达到很大的尺寸，而且囊壁经常与邻近的重要结构紧密相连。在手术中保持与极薄的囊壁的接触可能具有挑战性，可能导致无意中脱离。此外，囊壁与蛛网膜界面的边界可能不明确，这进一步增加了完整切除的难度。这一挑战在肿瘤达到相当大，可能延伸到后颅窝和其他区域的病例中尤其明显。在这种情况下，采用联合入路可能是必要的，以实现完整的囊壁切除。然而，这可能会增加手术发病率。最近的一篇系统综述包含了17项关于成人颅咽管瘤的研究。全切除组748例，次全切除组559例。结果表明，GTR显著降低了复发的可能性(OR, 0.106;95% ci: 0.067 - 0.168;P=;0.001)，但代价是术后全垂体功能减退的发生率增加(OR, 2.063;P = 0.034)和永久性尿崩症(OR, 2.776;P = 0.007)。

在过去的二十年中，由于其微创和可视化的优势，经鼻内镜手术(EES)在ACP的治疗中得到了越来越多的应用。2020年EANS成人颅咽管瘤治疗共识声明建议对中线CP采用经鼻入路，而对侧方延伸或单纯脑室内生长的肿瘤建议采用经颅入路。而最近的一项系统综述比较了经颅内镜和经颅入路颅咽管瘤切除术，结果表明在包含376例患者的8项研究中，EES切除术获得了较高的全切除率和较大的视力改善可能性(61.3% vs. 50.5%)。在两种手术方式均能完全切除肿瘤的情况下，EES在全切率和视力预后方面均优于TCA。此外，它对脑脊液漏以外的并发症也有积极作用，包括垂体功能减退和尿崩症。脑脊液漏是EES术后相对常见的并发症。然而，随着手术熟练程度的成熟和颅底修复技术的进步，这一发生率呈下降趋势。2023年，Qiao等人对10年期间接受EES的364例颅咽管瘤患者进行了全面分析，这是迄今为止规模最大的系列研究。研究发现硬脑膜缺损较大(OR 8.545,95% CI 3.684-19.821, p <0.001)和术前低血清白蛋白水平(OR 0.787, 95% CI 0.673 ~ 0.919, p = 0.002)是术后脑脊液漏的独立危险因素。有趣的是，脑脊液漏与第三脑室底开放无关。

虽然经鼻内镜手术(EES)为视交叉下轴、视交叉后轴和垂体柄-漏斗轴提供了良好的视野暴露，但其在第三脑室ACP病例中的有效性有限，特别是当肿瘤向双侧延伸至丘脑，导致其附近显著的血管-神经结构病变。Cavallo等人报道了103例颅咽管瘤患者的全切率为68.9%。然而，当病变扩展至双侧丘脑时，这一比例降低至30%。在他们的另一项研究中，使用EES治疗了13例主要表现为第三脑室ACP的患者。其中8例(66.7%)获得全切除。2例患者出现硬膜下血肿，1例患者死于脑干出血。Zhou等报道了14例经视交叉上终板入路(STLT)使用EES治疗第三脑室固有型颅咽管瘤患者，13例(92.8%)获得全切除，其余患者获得近全切除(90%)。此外，3例患者需要激素替代治疗，1例患者出现视力下降。平均随访26.2个月，74例患者未见肿瘤复发。虽然缺乏长期随访数据，但他们的经验表明，切开终板可以提供更好的第三脑室内部环境暴露，并减少手术相关的损伤。这可能为第三脑室ACP的治疗提供了一种新的神经内镜选择(图1，图2)。

由于内镜可视化的优势，一些早期研究报道了采用内镜经脑室治疗ACP的安全性和可行性。在过去的五年中，一些相对小规模的系列研究意外地发现，内镜下开窗术治疗ACP的手术发病率较低，并且疾病控制时间相对较长。Lauretti等人报道，他们利用内镜在囊肿上部形成一个大开口，从而实现了持久的肿瘤控制，他们认为这主要是由于在囊腔和脑脊液间隙之间建立了永久性连接，利用脑脊液的流动性来降低囊肿再聚集。8例患者的复发率为20%，中位无进展生存期(PFS)为57个月。作者认为内镜检查是降低囊肿复发率的独立预测因素。Hollon等采用“双向穿透”技术，在囊性视交叉后颅咽管瘤的顶部和底部进行广泛的囊肿开窗术。部分患者接受术后放疗。平均随访(2.5±1.6)年，术后囊肿体积明显缩小。患者的生活质量显著提高，无手术并发症。在类似的研究中，Takano等在平均72.9个月的随访中，9例患者中有8例(88.9%)实现了肿瘤的长期控制。通过只在囊肿上部开窗和灌洗，然后进行分节段的立体定向放疗来实现。同时导致了颅高压和视力损伤等症状的显著缓解且无手术并发症。

Steiert等对12例囊性颅咽管瘤患者进行了立体定向引导下导管植入术。平均随访41个月，囊肿体积缩小64.2%。放疗后囊肿体积平均缩小92.0%。他们还认为，建立囊腔与脑脊液间隙之间的连接是防止囊肿再积聚的一个重要因素。这些患者视功能明显改善，未出现新的并发症。Rachinger等对79例颅咽管瘤进行了显微手术并实施了立体定向“双向引流”。中位随访时间51个月(14-188个月)。研究结果显示，虽然囊性肿瘤的PFS相对较短(5年PFS: 53.6% vs 66.8%， p = 0.10)，但双向引流显著改善了内分泌结局。作者认为大多数囊性颅咽管瘤患者引流术后不需要早期放疗。

由于ACP手术切除的相关并发症和术后高复发率，越来越多的临床数据逐渐凸显出传统手术方式的局限性。最近，人们对通过聚焦肿瘤的方法治疗囊肿越来越感兴趣(表1)。这主要是由于与其他手术方式相比，并发症的发生率可能较低，患者可以获得满意的生活质量，尤其是有脑积水的患者，这种分期治疗方法可能会被更强烈地推荐。目前，通过囊肿引流术或联合其他方式治疗ACP，近期观察到的临床疗效似乎有明显改善，尤其是患者的生活质量，但仍存在一些问题。首先，无论是通过内镜下囊肿开窗术还是单纯的引流术，ACP的持久效果仍可能受到限制。这些手术的后果是囊肿容易再堆积，实体瘤生长，更重要的是，复发的肿瘤可能会使初始治疗复杂化。其次，理论上，在囊腔和脑脊液间隙之间建立连接，利用脑脊液流动减少囊肿再积聚可能是一种理想的方法，但目前尚无研究证实该方法的确切效果，也不确定扩大的囊肿开口是否会闭合。第三，鉴于内镜检查在视觉上的优势，囊肿有可能在直视下得到更全面的治疗(图3)。然而，内镜检查在多大程度上可以被确定为降低ACP复发率的潜在因素仍不确定，目前仍缺乏内镜治疗技术的标准化指南。此外，囊肿引流方式也存在多样性。囊肿重建的可能性和手术的安全性还没有在不同的手术入路中进行彻底的比较。

目前关于ACP囊肿管理的文献研究的最大局限性主要源于现有研究中对囊肿复发的定义不同，这使得不同研究之间的比较具有挑战性。此外，这些临床数据主要来自于在不同的选择性环境中接受治疗的患者，通常缺乏广泛的长期随访，但这些临床经验可能为ACP的治疗开辟了新的潜在途径。

腔内近距离治疗(IBT)已被证明在ACP治疗中有效，同时最大限度地减少对邻近正常组织结构的辐射暴露。最近的一篇综述表明了IBT对囊性颅咽管瘤的良好影响。在228例单纯囊性病变患者中，89%表现出完全或部分缓解。这一干预措施分别使视力和内分泌改善了64%和20%。相比之下，混合性囊性肿瘤的预后较差。然而，在最长的随访时间(平均121个月，60-192个月)的最广泛队列(90例患者)中，P32腔内照射治疗ACP患者获得了显著的疗效。56个(43.4%)囊肿完全消退或无复发，47个(36.4%)囊肿部分缓解。5例(3.9%)囊肿保持稳定。此外，发生并发症7例(7.8%)。在另外两个广泛的系列中，分别包括53例和49例患者，5年肿瘤控制率分别为86%和76%。并发症发生率分别为5.9%和6.1%。上述综合系列研究表明，IBT是治疗ACP的中短期随访的可靠方法(表2)。然而，并发症主要源于核素泄漏引起的辐射损伤。另一个限制在于IBT对混合肿瘤的实体成分的疗效降低。这就解释了为什么IBT治疗单纯囊性肿瘤比治疗混合性肿瘤更有效。

在最大限度减少辐射暴露的同时加强肿瘤控制的另一种方法是探索其他囊内注射物质，包括博来霉素和干扰素。在几项使用博来霉素的广泛回顾性研究中，随访时间为2-10年。囊肿完全消失率为29%-67%。大多数囊肿有不同程度的缩小。尽管如此，患者在给药后仍经常出现头痛、恶心和呕吐等并发症。同时，核素泄漏可对下丘脑和视神经造成潜在损伤，严重者可导致死亡。考虑到在获益和并发症之间的权衡，来自连续三篇综述的临床证据不支持在ACP中使用博来霉素。建议开展规范给药方案的随机对照试验，以明确博来霉素治疗肿瘤的安全性和有效性。与博来霉素相比，博来霉素与ACP治疗中更常见的不良反应有关，最近一项关于ACP囊内药物的系统综述表明，与其他药物相比，肿瘤内注射干扰素α在ACP治疗中似乎产生了最良好的反应，且副作用最小。Cavalheiro等对60例ACP患者进行了前瞻性多中心分析。76%的病例观察到临床和影像学改善，其中有少量轻微副作用的患者，如轻度头痛和眼睑水肿。Kilday等开展了一项临床试验，纳入了来自21个国际中心的56名儿童。其中43例(77%)在干扰素治疗前接受过其他治疗。与以往的治疗方法相比，囊内干扰素被发现可阻止肿瘤进一步进展。干扰素治疗后，42例患者出现疾病进展(中位时间14个月;范围0-8岁)。

干扰素治疗后达到最终治疗的估计中位时间为5.8年(范围为1.8-9.7年)，显著的副作用很少。然而，最近发布的英国国家儿童颅咽管瘤治疗指南并没有提供足够的证据支持IFNa作为首选的一线治疗方案。此外，囊内博来霉素和放射性同位素作为ACP的主要治疗策略仍缺乏强有力的支持。

随着对ACP发病机制研究的深入，针对ACP相关生长和分子通路的靶向药物的临床应用前景暂时乐观。MEK抑制剂可通过抑制MAPK/ERK信号转导的Park通路，减少肿瘤细胞计数，抑制细胞增殖，诱导细胞凋亡。在一种同情治疗方法中，一名既往接受过多次手术的26岁女性接受了8个月的比美替尼治疗，肿瘤体积缩小。虽然降幅并不显著，但该病例为MEK抑制剂作为ACP治疗的靶点提供了潜在的途径。同时，针对IL-6的药物似乎在ACP治疗期间引起了更明显的体积缩小。2例复发性ACP患者在接受托珠单抗或托珠单抗+贝伐珠单抗联合治疗后，肿瘤体积显著缩小。目前针对上述靶点的靶向治疗在ACP的治疗中暂时表现出乐观的态度，但仍需进一步的临床和基础研究来确定其在ACP治疗中的具体疗效。

儿童颅咽管瘤以造釉细胞型颅咽管瘤(ACP)为主，囊实性、钙化成分多见。与成人CP相比，其诊断往往较晚，具有颅内压增高等临床指征，并伴有内分泌功能障碍和视力障碍。儿童CP的治疗策略包括手术切除、放疗、囊肿抽吸和腔内化疗。然而，目前的指南缺乏明确的最佳治疗方案。手术效果往往与高复发率相关。一篇儿童CP综述共纳入109篇文献，包括532例接受手术切除的儿童CP病例，其中377例复发。全切组、STR+XRT组和单纯STR组的5年无进展生存率分别为77%、73%和43%。全切组与STR+XRT组的肿瘤控制率相似，但全切组的肿瘤控制率优于STR组。然而，辅助放疗常被用作挽救措施。

过去，由于儿童鼻腔解剖的特殊性和脑脊液漏的风险，内镜经鼻入路(EEA)在儿童颅咽管瘤(CP)中的应用一直存在争议。然而，最近一项关于儿童CP的系统综述似乎挑战了这一看法。共纳入835例接受TCA(18篇)和403例接受EEA(19篇)的患儿，提示EEA在儿童CP中有越来越多的应用，且预后良好。研究分析显示EEA是鞍上-鞍区cp的首选方法(p = 0.006, PI = 26.8-70.8, I2 = 40%)，而TCA是单纯鞍上区cp的首选方法(p = 0.007, PI = 13.5-81.1, I2 = 61%)。然而，对于单纯的鞍内病变，两种方法之间没有显著差异(p = 0.94, PI = 0-62.7, I2 = 26%)。

最近的两项单中心回顾性研究进一步强调了EEA治疗儿童中线CP的可行性和安全性。在25例患者的队列中，在平均(72±67)个月的随访中，肿瘤全切率达到92%，肿瘤复发率为19%，全垂体功能减退是最常见的并发症(92%)。另一项比较儿童中线CP EEA(35例)和TCA(16例)的研究发现，两种入路的肿瘤控制和手术并发症发生率相当。此外，EEA可能与更好的视觉和内分泌预后相关。这种偏好的转变强调了EEA在儿科CP治疗中的作用和接受度不断提高。

虽然腔内化疗或囊肿抽吸通常比保守治疗显示出更大的疗效，但在现有文献中，与手术切除相比，它们的PFS并没有得到很好的描述。对于伴有脑积水的儿童CP，建议采用分期手术，包括微创囊肿减压，然后进行囊肿抽吸或肿瘤切除术，以降低临床风险并实现有效的肿瘤控制。

CP侵犯下丘脑或手术损伤常导致下丘脑综合征的发生，包括下丘脑性肥胖和神经心理缺陷。对于明确下丘脑受累的患者，推荐STR联合术后放疗，在不增加复发率的情况下降低远期肥胖发生率。术前准确的下丘脑受累分级对制定手术策略和预防下丘脑损伤至关重要。过去已经开发了几种不同的下丘脑分级系统，包括最近机器学习通过影像组学方法预测ACP侵袭性的应用。随着7T MRI或fMRI等影像学技术的发展，下丘脑结构的可视化明显增强，有助于神经外科医生进行精准手术切除。尽管最近对下丘脑综合征的认识有所增强，但下丘脑性肥胖的有效药物干预仍不明确，而儿童CP神经认知缺陷的治疗数据也不足。因此，目前仍缺乏有效的治疗下丘脑综合征的药物，这给儿童CP的治疗带来了巨大挑战。未来的研究应优先探索CP侵袭下丘脑的分子机制，以制定预防和治疗下丘脑综合征的策略。