本次「精选编译」由哈尔滨医科大学附属第一医院史怀璋教授团队孙博文医师编译，为大家带来《Leo Baby支架治疗急性破裂颅内动脉瘤围手术期并发症的预测因素——回顾性多中心研究》，欢迎大家阅读分享！
来自海军军医大学第一附属医院的黄清海教授团队的闫亚洲等开展了本项多中心、回顾性研究，旨在探讨应用Leo Baby支架进行SAC治疗急性破裂动脉瘤出现围手术期并发症的预测因素，相关结果于2023年12月在线发表在《Neurosurgery》上。
——摘自文章章节
【REF: Yan Y, et al. Neurosurgery. Published online December 4, 2023. doi:10.1227/neu.0000000000002780】
目的：支架辅助栓塞术（SAC）治疗急性破裂动脉瘤尚存争议，尤其是对于载瘤动脉直径较小的病例，SAC常常面临较大的挑战。本研究旨在探讨应用Leo Baby支架治疗急性破裂颅内动脉瘤出现围手术期并发症的预测因素。
方法：对425例应用Leo Baby支架治疗的急性动脉瘤破裂患者进行了回顾性多中心分析。比较了有/无围手术期并发症患者的临床特征和预后，并就血栓栓塞和出血性并发症进行亚组分析。
结果：术后即刻造影示357例（84.2%）动脉瘤达到Raymond 1级闭塞，53例（12.5%）动脉瘤达到Raymond 2级，14例（3.3%）动脉瘤达到Raymond 3级。357例（87.5%）患者出院时预后良好（mRS 0~2）。共发生围手术期并发症18例（4.2%），其中血栓栓塞性并发症13例（3.1%），出血性并发症5例（1.2%）。围手术期并发症患者出院时预后不良发生率较高（P = 0.018），尤其是血栓栓塞性并发症患者（P=0.043）。多因素分析显示，术前mRS评分较高（P=0.004）、动脉瘤形状不规则（P=0.017）、动脉瘤较大（P=0.049）是整体并发症出现的独立预测因子，而术前mRS评分较高（P=0.022）是缺血性并发症出现的独立预测因子。随访造影245例，223例（91.0%）动脉瘤为Raymond 1级，19例（7.8%）动脉瘤为Raymond 2级，3例（1.2%）动脉瘤Raymond 3级。
结论：较差的临床状况、瘤体不规则和动脉瘤尺寸较大与总体并发症独立相关，而较差的临床状况则与血栓栓塞并发症独立相关。注意这些因素对于应用Leo Baby支架进行急性破裂动脉瘤的安全治疗并取得患者良好预后至关重要。
对于急性破裂的宽颈动脉瘤，由于担心抗血小板治疗的围手术期安全性，SAC仍是一种有争议的治疗策略。对于起源于远端血管且血管直径较小的动脉瘤，应用SAC则面临更多的挑战。远端宽颈动脉瘤常位于分叉处，动脉瘤囊小，形状不规则，载瘤动脉直径小而极度弯曲。对于这些位置的破裂病变，密集的弹簧圈填充和支架置入则会延长手术时间，并可能引发血栓栓塞，这可能增加围手术期并发症的风险，如支架内血栓形成和分支的闭塞。
Leo Baby支架可通过0.017英寸的微导管进行输送，并放置在细小血管中，同时具有一定的分流血流的效果。目前，仅有少量研究表明Leo Baby支架在治疗远端破裂颅内动脉瘤（IAs）中具有一定的安全性和有效性。
在这项研究中，来自海军军医大学第一附属医院的黄清海教授团队的闫亚洲等开展了本项多中心、回顾性研究，旨在探讨应用Leo Baby支架进行SAC治疗急性破裂IAs出现围手术期并发症的预测因素，相关结果于2023年12月在线发表在《Neurosurgery》上。
研究人群
本回顾性研究的重点是应用Leo Baby支架治疗的急性破裂IAs患者。共连续纳入4个中心，2019年3月至2022年2月间425例患者。入组患者入院时首先通过CT或腰椎穿刺确认蛛网膜下腔出血，然后通过DSA进一步确认。排除标准包括：（1）假性、外伤性、感染性和血泡样动脉瘤；（2）病历不完整；（3）单纯支架置入或分期支架置入治疗。
手术细节和围手术期用药
所有血管内治疗均在全麻下进行，并将股动脉鞘插入股动脉。然后，进行全身肝素化，静脉注射肝素45 U/kg，并在手术结束时停止。经股动脉入路将6F导管输送至载瘤动脉近端，基于重建生成的图像准确评估动脉瘤大小和载瘤动脉直径，选择工作位。然后选择合适长度的Leo Baby支架锚定远端，并使用合适尺寸的弹簧圈栓塞。最后行不同角度血管造影，确认支架贴壁情况及分支是否通畅，术后常规行CT检查。
4个中心采用了两种不同的抗血小板方案：如果在治疗开始前通过CTA确认动脉瘤为宽颈动脉瘤，则在支架置入前2小时口服或直肠给予负荷剂量的氯吡格雷和阿司匹林各300mg。如果动脉瘤直接通过DSA评估后需要Leo Baby支架治疗，则支架置入后立即静脉给予5μg/kg的替罗非班，维持剂量0.075μg/kg/min，持续6～8小时。在替罗非班停药前，氯吡格雷和阿司匹林的负荷剂量重叠至少6小时。术后6周推荐服用阿司匹林（100mg/日）和氯吡格雷（75mg/日），随后每日单独服用阿司匹林100mg。
结局指标
血栓栓塞并发症被定义为动脉瘤基底部载瘤动脉内充盈缺损，手术过程中载瘤动脉闭塞，或覆盖分支，或术后新发作的症状性缺血伴梗死。颅内出血包括术中造影剂外渗和术后CT上发现的任何新的或恶化的蛛网膜下腔或脑实质内出血。
临床和血管造影评估及随访结果
临床状态在入院和出院时采用mRS评分进行评估，以mRS评分0～2分为良好，3～6分为不良。术后即刻血管造影结果应用Raymond分级评估：Raymond 1级—完全闭塞；2级—颈部残留；3级—动脉瘤残留。通常在6个月时进行DSA随访，之后每年进行DSA或MRA。
统计分析
连续变量和分类变量的数据分别用平均数±标准差和率（%）表示。采用t检验和x²检验进行统计学分析，比较有/无围手术期并发症患者的临床特点和结局，根据血栓栓塞和出血事件进行亚组分析。通过单因素和多因素logistic回归分析确定围手术期并发症的预测因素。筛选单因素分析中P＜0.1的变量，并采用后向法进行多因素分析。计算优势比（OR）和95%置信区间（CI），将P<0.05视为差异有统计学意义。
基线特征
共纳入425例采用Leo Baby支架治疗的急性破裂IAs患者，208例（48.9％）男性；患者整体平均年龄59.8±11.4岁。危险因素包括高血压（52.7%）、糖尿病（7.5%）、高脂血症（7.5%）、冠心病（8.2%）和吸烟（6.4%）。mRS评分显示：入院时独立（0～2）289例（68.0%）；依赖（3～6）136例。大部分动脉瘤（93.9%）位于前循环，309例（72.7%）位于Willis内或以远。动脉瘤平均最大直径4.7±2.6mm，平均瘤颈3.3±1.2mm（表1）。
围手术期并发症、影像学及临床预后
共发生围手术期并发症18例（4.2%），其中血栓栓塞性并发症13例（3.1%），出血性并发症5例（1.2%）。在血栓栓塞性并发症中，7例为术中支架血栓形成，经术中机械取栓或动脉输注替罗非班选择性治疗后缓解，6例为术后早期症状性缺血。5例出血性并发症中，术中动脉瘤破裂3例，术后早期出血2例，出血均为动脉瘤自身原因。术后即刻造影示372例（84.2%）动脉瘤达到Raymond 1级闭塞，53例（12.5%%）动脉瘤达到Raymond 2级，14例（3.3%）动脉瘤达到Raymond 3级。出院时临床结局良好患者372例（87.5%）。发生围手术期并发症的患者出院时不良结局发生率更高（P=0.018），尤其是发生血栓栓塞性并发症的患者（P=0.043）(表1)。
表1. 整体及有/无并发症患者资料。
围手术期并发症危险因素的单因素和多因素分析
单因素分析显示，术前mRS评分较高（P=0.029）、动脉瘤位于Willis环内及以远（P=0.034）、形状不规则（P=0.049）、动脉瘤较大（P=0.030）与整体围手术期并发症发生相关；术前较高的mRS评分（P=0.044）和位于Willis环内及以远的位置（P=0.054）与血栓栓塞并发症相关；女性患者（P=0.080）、位于后循环（P=0.032）、非分叉部动脉瘤（P=0.039）、形状不规则（P=0.030）和动脉瘤闭塞不全（P=0.089）与出血并发症相关（表2～3）。
表2. 有/无血栓栓塞性并发症患者资料对比。
表3. 有/无出血性并发症患者资料对比。
多因素分析显示术前mRS评分较高（OR=0.206，95%CI=0.070～0.607，P=0.004），瘤体形状不规则（OR=0.269，95%CI=0.092～0.789，P=0.017），及动脉瘤尺寸更大（OR=1.141，95%CI=1.000～1.302，P=0.049）是围手术期总并发症的独立预测因子。术前mRS评分较高（OR=0.264，95%CI=0.084～0.826，P=0.022）是缺血性并发症的独立预测因子（表4）。
表4. 各并发症结局指标的多因素分析。
随访情况
造影随访245例（57.6%），平均随访时间5.5±2.2个月（范围2～17个月）。末次随访造影示223例（91.0%）动脉瘤为Raymond 1级，19例（7.8%）动脉瘤为Raymond 2级，3例（1.2%）动脉瘤Raymond 3级，1例（0.4%）患者出现支架内狭窄。
图1. 63岁男患，前交通动脉瘤破裂。（A）动脉瘤的三维重建。（B）治疗前工作位造影。（C）置入2.5*18mm Leo Baby支架。（D）术中发生急性支架内血栓形成。（E）静脉注射替罗非班。（F）血栓完全清除，载瘤动脉再通。患者术后双下肢无力，经康复治疗后恢复。（G-H）术后6个月造影随访示动脉瘤完全闭塞，载瘤动脉通畅。
图2. 52岁男患，双侧椎动脉闭塞伴左侧大脑后动脉瘤破裂。（A）动脉瘤的三维重建。（B）治疗前工作位造影。（C）术中动脉瘤破裂并进行栓塞。（D）在囊内进行额外的弹簧圈栓塞时，一个弹簧圈逃逸到了基底动脉尖端。置入2.5*18mm Leo Baby支架。（E-F）术中出血停止，术后即刻造影显示动脉瘤颈部残余，载瘤动脉通畅。
图3. 54岁女患，前交通动脉瘤。（A）动脉瘤的三维重建。（B）治疗前工作位造影。（C）置入2.5*18mm Leo Baby支架。（D）动脉瘤完全闭塞。（E-F）术后7个月造影随访示动脉瘤完全闭塞，载瘤动脉通畅。
本研究表明应用Leo Baby支架治疗急性破裂动脉瘤是安全有效的。通过研究发现：较差的临床状况（mRS评分高）、瘤体不规则、动脉瘤尺寸较大与总体并发症独立相关，同时发现较差的临床状况（mRS评分高）与血栓栓塞并发症独立相关。重视并了解这些并发症相关危险因素，对于急性动脉瘤破裂患者的安全治疗和良好预后有至关重要的联系。
编 译
孙博文 医师
哈尔滨医科大学附属第一医院史怀璋教授团队
审 校
张颖影 副主任医师
复旦大学附属中山医院
终 审
刘圣 主任医师
江苏省人民医院
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com
未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
投稿/会议发布，请联系400-888-2526转3。
