最近仔细研读了Miranda团队徐远志教授2022年发表在JNS的作品《Microsurgical anatomy of the dorsal clinoidal space: implications for endoscopic endonasal parasellar surgery》[1]，相信每一位读者都会被其精美绝伦的图片所吸引，然而在阅读过程中，不知大家是否会同我一样感到很多困惑。反复咀嚼，并结合相关文献和本人近年来对海绵窦膜性结构的理解和实践（详见本公众号“庖丁解牛”系列），终于拨云见雾，发现本文的核心并非标题里的“dorsal clinoidal space”（背侧床突间隙），或者说其真正的名称有待商榷（见正文），但其绝对是个人认为近年来海绵窦膜性解剖中难得的全新重要发现。此篇笔记便是详细记录我对这篇文献的理解过程，是对个人长期以来的海绵窦膜性解剖认知的一次更新，文字也依然啰里啰嗦，符合“庖丁解牛”系列一贯的风格，欢迎感兴趣的同道一起来烧脑讨论。
先看看文中最让我困惑的点：“The clinoidal space could be divided into 2 regions because of its relationship with the ICA: 1) the ventralclinoidal space (VCS), also termed the “clinoidal venous space” by Rhoton and coworkers, located at the anterolateral aspect of the clinoidal ICA; and 2) the DCS, located at the posteromedial aspect of the clinoidal ICA”（p.1419）
文中开篇就提到了“clinoidal space”（CS，床突间隙）这个名词，并将其分为腹侧部分“ventral clinoidal space”（VCS，腹侧床突间隙）和背侧部分“dorsal clinoidal space”（DCS，背侧床突间隙），认为其中的VCS等同于Rhoton经典文献[2]中的“clinoidal venous space”（CVS，床突静脉间隙），而DCS则是本文重点阐述的新结构。
这上来就给我整迷惑了，因为在我的认知里，“床突间隙”就是前床突骨质占据的空间，需要磨除才可显示，因此完全是个硬膜外/骨膜外/海绵窦外结构；而“床突静脉间隙”的定义根据Rhoton教授的描述“the upward extension of the cavernous sinus through the lower dural ring and inside the carotid collar”[2]，其为海绵窦静脉血位于近环水平以上的向上延续，是360°环绕（也可能有缺口，见下文）ICA床突段的ICA袖套（carotid sheath）骨膜层内的静脉丛，本质上是个硬膜间/骨膜内/海绵窦内结构。因此CS和CVS完全不是同一个结构，两者之间恰恰隔着ICA袖套骨膜层，此为其一；就算这里说的VCS就是CVS，但其已经将床突段ICA呈360°包绕了，既然是360°，那就已经包含了腹侧和背侧的成分，何来一个新的独立的背侧结构DCS呢？
图1、上两图为Rhoton定义的“床突静脉间隙”（CVS），下图为Miranda团队“腹侧床突间隙”（VCS）和“背侧床突间隙”（DCS）的示意图。困惑点在于，就算如本文定义的VCS=CVS，那么这个结构也应该是包绕床突段ICA的环状空间，不应该只局限于腹侧；图中DCS标注的位置又恰是前床突尖去除后的硬膜外空间，确实可以理解为“床突间隙”的背侧部，但跟文中的所有描述都不是一回事（其实是标注和读者理解的问题，见下文）
我们接着看看文中对这个DCS的定义：“the DCS is delimited superiorly by the distal ring as the roof, inferiorly by the ventral aspect of the proximal dural ring (formed by the CCL), medially by the superior extension of the medial wall of the CS, and laterally by the clinoidal ICA.”（p.1419）
根据定义，这个新命名的DCS位于“近环”和“远环”之间，结合文章其他图片，这个空间的内侧界是海绵窦内侧壁，外侧壁为床突段ICA，也确实跟Rhoton的CVS一样，是个硬膜间/骨膜内/海绵窦内结构，依然不符合我对“床突间隙”这一结构硬膜外/骨膜外/海绵窦外属性的认知。
图2、文中“DCS”的界限
另外，文中“The medial wall of the CS, which is composed of the meningeal dural layer that surrounds the pituitary gland, extends superiorly to cover the upper part of the pituitary gland, where it merges with the periosteal dural layer to form the dural diaphragm.”（p.1419）这段描述更是让我觉得匪夷所思：鞍膈怎么可能是脑膜层+骨膜层？鞍膈是双层反折的脑膜层结构啊！这里的鞍膈估计是对应了上图的Diaph.所指，这片区域的膜性成分确实是骨膜层+脑膜层，但它应该属于视交叉沟，并不是鞍膈，所以个人认为这是确切的小错误。
所以，到底是我对“床突间隙”的认知出错了，还是文中所谓的“clinoidal space”、“VCS”、“DCS”都另有所指，或者压根就都出错了呀？
先来详细赘述下我对整个“床突间隙”（CS）以及基于此而来的VCS和DCS的一贯认知，这些内容在本人既往的《庖丁解牛》系列中有多处涉及，这里集中汇总一下。
前床突（ACP）磨除后，我们便获得了一个硬膜外/骨膜外/海绵窦外的人造空间，个人将其比作三棱锥，尖端指向后方，对应ACP尖，底面朝向前方，对应ACP基底，另外三个面分别是顶壁、下外侧壁和下内侧壁。这个空间的所有壁都直接由骨膜层硬膜覆盖。顶壁对应近似大三角形形态的前床突上表面，其上方尚有来自前颅底-蝶骨小翼的脑膜层覆盖，与骨膜层一起在手术中最先被一并翻开，该脑膜层继续向内，越过前床突骨质界限，即与骨膜层相分离，形成的单侧脑膜层结构才为真正意义上的远环（“环”，是个线性结构，其他区域的海绵窦顶壁脑膜层不应该称为远环，只能说是远环向周围的延伸，见图5），并360°环绕一周，构成ICA袖套内所围成的“床突静脉间隙”（CVS）的顶壁，且最终融入ICA床突上段的血管外膜。下外侧壁包含两部分，外侧部对应ACP的外侧缘，其实是蝶骨小翼内侧部呈屋檐状“探出”于眶上裂顶壁的那部分骨质，其膜性成分为骨膜层加下方的颞侧脑膜层，此处的骨膜层向外侧延续为眶脑膜韧带（MOB）骨膜层反折，此处的脑膜层则向下延续为海绵窦外侧壁的外层。下外侧壁的内侧部，由于失去了下方的脑膜层衬托，而形成了单层骨膜层结构，覆盖于动眼神经表面，即所谓的颈内动脉动眼神经膜（COM）。下内侧壁对应前床突肥厚的下内侧壁，即Dolenc三角，又分为三部分，从前到后依次对应视柱外侧端三角、床突段ICA（ICA袖套）的前外侧面，以及第三部分、即ICA后方的“ACP尖”去除后所对应的海绵窦前部的真正顶壁。下外侧壁和下内侧壁位于不同的平面，两个面之间的交线，即MOB与颈动脉袖套之间的分界，也即所谓的近环的前外侧段。
图3、前床突切除后显露的下方结构，蓝色虚线为Dolenc三角，白色虚线分隔下外侧壁的外侧部和内侧部，白色虚线和蓝色虚线之间的区域即为单层COM骨膜层，白色虚线外侧的区域对应右图绿色区域所示的ACP外侧缘，由骨膜层+脑膜层覆盖。左三图摘自《Microneuroanatomy and Surgery A Practical Anatomical Guide》（2022），右图为手头模型照片，感谢当时南方医院俞磊兄弟的讨论
个人认为，上述整个ACP磨除后，除外那一位于ICA后方（背侧）由ACP尖所占据的硬膜外/骨膜外空间，剩余的这一大块位于ICA腹外侧的硬膜外/骨膜外空间，即可称为“腹侧床突间隙”（VCS）；而位于ICA后方（背侧）的空间，即对应前床突尖，便可称为“背侧床突间隙”（DCS）（的一部分，见下文）。其基底是被磨除的前床突主体，上壁的骨膜层与前床突上表面的脑膜层（远环向后方的延续）紧贴，下壁为单层骨膜层构成海绵窦前部的顶壁，由于内侧是尖端形态，故不存在内壁。
那么继续向内侧呢？从ACP尖端开始，这里的骨膜层向内侧可以发出骨膜层韧带——“颈内动脉床突韧带”（CCL）连接至中床突（MCP）。因此，如果继续去除MCP，则可形成一个与ACP尖所在空间互为镜像的硬膜外/骨膜外空间，两者尖端相对，之间即为CCL相连。这个由ACP尖+CCL+MCP组成的位于ICA床突段背侧的狭小空间正是DCS的完整全貌。该空间的骨膜层轮廓的下缘（包含CCL的下缘），共同参与近环（颈内动脉袖套下缘）的背侧部；因此，当ACP尖和MCP都很小和/或CCL不存在时，也可导致颈内动脉袖套/近环的背侧部开放而不完整。
以上是当ACP尖和MCP呈游离状态时的情况。若ACP尖与MCP相连，也即CCL骨化时，那么上述两个镜像的硬膜外空间（ACP尖+MCP）通过骨化后的CCL所在的硬膜外空间相连，形成了DCS的完全形态，也即“颈内动脉床突孔”（CCF）的背侧半骨环所占据的硬膜外/骨膜外空间。这个空间的底壁骨膜层构成了海绵窦真正顶壁的骨膜层，因此这个空间位于海绵窦顶壁之上（这个理解，正是被Miranda文章所颠覆的一个关键点，见下文）。
当ACP尖、MCP不发达，CCL不连续时，床突间隙的后部即形成开裂，即DCS的ACP尖和MCP“隔江相望”，海绵窦的静脉血通过此裂口与前上方的“床突静脉间隙”（CVS），即ICA袖套内的静脉血相沟通。由此可见，海绵窦与CVS可通过两条途径相通：1、本就“不紧箍”的近环（颈动脉袖套下缘）；2、ICA袖套的后方裂口，即ACP尖和MCP之间不连续或缺失的CCL。这两个通道，自然也是海绵窦内病变蔓延的通道，但膜性过程存在区别：当病变通过途径1蔓延时，是从海绵窦内/硬膜间间隙（近环以下的海绵窦）依然抵达海绵窦内/硬膜间间隙（近环以上的袖套内CVS）；当通过途径2蔓延时，需先从海绵窦内/硬膜间间隙（袖套后方的海绵窦）穿过床突间隙（不连续的CCL本身所对应的海绵窦外/硬膜外/骨膜外间隙），再进入海绵窦内/硬膜间间隙（袖套前方的袖套内CVS）。（还有途径3，也正是Miranda文章所要展示的核心临床意义，见下文）
最后总结一下本人理解的“DCS”的各壁膜性结构：
·顶壁是MCP-CCL-ACP尖骨膜层的上表面+远环延续而来的脑膜层（即将被颠覆，见下文）；
·底壁是MCP-CCL-ACP尖骨膜层的下表面，对应海绵窦前部的顶壁，其前缘又是ICA袖套的下缘，即近环的背侧段；
·内侧壁是蝶窦腔，即MCP的根；
·外侧壁是前床突腔（ACP的体，DCS与VCS由此相延续为完整的CS）；
·前壁是MCP-CCL-ACP尖骨膜层的前表面正对的ICA袖套的后表面；
·后壁是MCP-CCL-ACP尖骨膜层的后表面正对的海绵窦
“床突间隙”是Rhoton经典教科书中不曾出现，神外文献中也颇为罕见的名词，因此我的上述观点也纯属个人理解，所幸在一些文献中能找到支持的证据。
De Jesús（1997）[3]的“The Clinoidal Space: Anatomical Review and Surgical Implications”一文，是能检索到的唯一专门阐述床突间隙的研究。其核心观点与本人完全一致——“The removal of the ACP establishes an area called the clinoidal space. This space is delimited by two dural rings that anchors the clinoidal ICA. Most of the clinoidal space is located anterolateral to the artery where the ACP is found, but there is a small triangular space posterior to the artery and another space anteromedial to it. The clinoidal ICA is completely encased by connective tissue in this space. The clinoidal space is extracavernous, therefore, bleeding occurs only if the connective tissue layer is broken.” 不同之处在于，他将ACP主体即VCS称为“anterolateral clinoidal space”，而DCS的两部分，即ACP尖和MCP所在的空间分别称为“posterior clinoidal space”和“anteromedial clinoidal space”。
图4、De Jesús对床突间隙的展示
另外，上述表述中，存在一个容易出错的小问题，这个空间的上壁仅仅是远环脑膜层吗（“This space is delimited by two dural rings”）？JT Keller团队（2000）[4]的经典文献“Microsurgical Anatomic Features and Nomenclature of the Paraclinoid Region”中，首先同样阐明“an anterior clinoidectomy creates an anatomic space that does not exist with an intact clinoid process”，但是文章的图4就存在上述错误——ACP骨质的上表面，也即床突间隙的顶壁，不应该仅仅是远环脑膜层的延续，而应该还有一层骨膜层——有骨质的地方就有骨膜层。文末JD Day的评论就指出了这一点：“I think that the entire ACP is covered by a periosteal layer”。
图5、本人对JT Keller示意图的更正，蝶骨体和前床突表面加入了绿色的骨膜层，而红色箭头所指的这部分局限在ICA周围的脑膜层（紫色）才是真正意义上的远环，其余部位都只能称为远环脑膜层的延伸。另外，海绵窦外侧壁的内层也不应该是骨膜层（绿色），而是来自后颅窝脑膜层的神经外膜层（黄色）
此文的评论中，发现 “carotid cave”（颈动脉窝）的日本大师Kobayashi也同样指出：“The anterolateral and anteromedial clinoid spaces may roughly correspond to the areas termed genu and axilla, respectively”，“in a few cases, we drilled the underlying bone to prevent stenosis of the parent artery by a ring clip. Both spaces should probably be considered potential spaces. If the spaces are widely opened, it is likely that the created space is in the cavernous sinus”，由此可见，对DCS和VCS在经颅动脉瘤夹闭术中的意义早有阐述，DCS和VCS的视柱三角在经颅视角下恰恰对应ICA的腋窝和膝盖，需要磨除相应的骨质来获得放夹子的空间。另外，他（1996）[5]将Rhoton的“clinoidal venous space”称为“carotid groove sinus”，点明了其与海绵窦同为“sinus”的硬膜间属性。
Perneczky教授是发现远环的传奇大师，其经典文献（2002）[6]“Topographic microsurgical anatomy of the paraclinoid carotid artery”也提到“A small bony eminence, which can usually be seen on the posterior part of the medial ridge (of the carotid sulcus), is called the middle clinoid process. This process marks the inferior border of the paraclinoid territory with the caroticoclinoid ligament, taking its origin here”，这里的“paraclinoid territory”应该就是指的床突间隙，也点明了MCP和CCL作为其背侧成分的重要性。
关于CCF骨桥变异的文献很多，在Rhoton团队（2012）[7]的“Microsurgical Anatomy of the Carotid Cave”文中，有例骨性标本给我很大启发：ACP尖其实有两个小尖，一个指向内侧/内前方的MCP，一个指向后内侧的PCP。指向MCP的那个尖才是上文中我反复提到的“ACP尖”，参与构成DCS；而指向后方的另一个尖则参与连同后床突（PCP）构成床突间骨桥（ICB），是床突间韧带（ICL）的骨化形式；那么，ACP指向后方的尖+ICB+PCP尖，同样也可以形成一个与床突间隙同一层面、同一膜性属性的硬膜外/海绵窦外/骨膜外间隙，连在一起，可将其视为“扩大版“的床突间隙。
图6、ACP的两个尖，以及CCF、ICB骨化变异
看来，我对“床突间隙“的理解并未出错，DCS作为其背侧成分，也必然是个海绵窦外/硬膜外结构，与Miranda教授文中展示的海绵窦内/硬膜间间隙肯定不是一回事，那么，文中这个真实存在的另一个“DCS”又是什么呢？
带着这个问题，在翻看Rhoton实验室2013年另一篇关于海绵窦解剖的经典文献[8]时，终于找到了答案。
图7、海绵窦顶壁颈动脉三角区域逐层解剖
从图B到图F，可以看到在此例标本中，切除ICA内侧的海绵窦顶壁（颈内动脉三角）脑膜层后，需要再去除蓝色凝胶才可显露MCP上表面骨膜层和CCL的上缘，即MCP-CCL上方还是有静脉血的，说明这里还有一个狭窄的硬膜间间隙。也就是说，MCP-CCL所在的DCS内侧部，其上表面的骨膜层的上缘并未与来自远环向后内侧延伸的海绵窦顶壁脑膜层紧密融合，这里依然存在一个位于DCS（海绵窦外间隙）上方的海绵窦内间隙，该间隙向前外侧（腹侧）则恰恰与ICA袖套内的CVS相通。上述现象似乎与同属于DCS（外侧部）的ACP尖不同，后者所在的高度似乎较MCP-CCL更高，导致其上表面的骨膜层与远环向后外侧延伸而来的脑膜层紧密融合，故其上方并不存在这个硬膜间/海绵窦内间隙。
上述现象说明，ICA袖套骨膜层，在其后（背）内侧的MCP-CCL相对应的区域，由于MCP-CCL的高度未到达远环层面（图8右图浅蓝色低于深蓝色），导致ICA袖套骨膜层的上缘也未到达远环层面；即，ICA袖套并没有覆盖床突段ICA后（背）内侧面的最上端，导致这一段位于MCP-CCL上缘以上的床突段ICA成为不受ICA袖套覆盖的裸露段，直接浸泡在了海绵窦的静脉血中（图8左图中红色双箭头的范围）；虽然其他部位的床突段ICA也同样浸泡在海绵窦静脉血中，但这些静脉血是通过“不紧箍”的近环向上“渗入”的，属于CVS内而并非直接位于海绵窦内，因此两者是不同的。这样一来，前文讨论过的海绵窦与CVS相沟通的途径，又增加了第3条（对上文划线处认知的更新），即，通过MCP-CCL所在的DCS上缘骨膜层与远环-海绵窦顶壁脑膜层之间的“落差”所形成的“瘘口”——ICA袖套骨膜层的上端缺口，而相通（见图10）。
图8、MCP-CCL上缘骨膜层与远环脑膜层之间存在高度差（右图），导致ICA袖套背内侧上部缺如（左图）
在这种情况下，DCS的内侧部（MCP-CCL所在空间）就不再是海绵窦顶壁上方的空间（对上文划线处认知的更新），而是“嵌入”到“海绵窦内”（空间位置）的一个“海绵窦外”（膜性属性）间隙。由于这一“嵌入”现象，这部分位于ICA后（背）内侧的海绵窦上部，就被分成了两部分，位于DCS上方的这部分海绵窦内间隙，介于MCP-CCL上缘骨膜层与远环而来的海绵窦顶壁脑膜层之间，向外侧直面裸露的床突段ICA，向内侧，前方者通向前海绵间窦的上部与对侧相通，后方者则止于垂体囊/海绵窦内侧壁脑膜层——这不就是我们“踏破铁鞋无觅处”的Miranda文中所谓“DCS”的界限嘛（图2）！
看来，这个“DCS”的dorsal，确实是因为它位于床突段ICA的背内侧，这样的话，Rhoton定义的CVS则确实相对其来说位于腹侧，故Miranda称之为“ventral”完全合理。鉴于真正的“clinoidal space，CS”（床突间隙）早已存在文献中，因此，个人建议，Miranda教授这篇文章的“clinoidal space”应该更名为“clinoidal venous space”（CVS，与Rhoton教授一致），相应的，“DCS”和“VCS”都应该加个“V”（venous），改为“DCVS”和“VCVS”，以避免开篇提到的混淆和困惑。事实上，Miranda教授2018年关于海绵窦内侧壁膜性解剖的经典文献[9]（见下文）也已初步提到了“clinoidal space”，指的同样就是“clinoidal venous space”。
图9、此时再来看开篇的这张示意图，绿色范围均属于床突间隙（CS），其中位于ICA后方对应ACP尖的部分即为背侧床突间隙（DCS）。VCS应改为VCVS（腹侧床突静脉间隙），且标注的部位过于局限，应该包括透过ICA袖套、环绕ICA的整个静脉间隙。DCS应改为DCVS（背侧床突静脉间隙），指代透过骨膜层，位于ICA内侧、CCL上方的海绵窦内间隙。
那么，这个DCVS向后方又会延伸到哪里呢？文中的描述为“the length, from the anterior plane of the CCL to where the proximal ring fuses with the distal ring into a single layer posteriorly”（原文图S2）。要理解这句话，我们就要弄清楚Miranda教授团队对“CCL”的定义以及这里的“近环”和“远环”的所指。
根据Miranda团队（2018）关于海绵窦内侧壁膜性解剖的经典文献[9]，海绵窦内存在多组连接内侧壁至ICA、外侧壁、前壁各处的“韧带”（ligamentous dura-like trabeculae），统称为“parasellar ligaments”（鞍旁韧带）：1）颈内动脉床突韧带（caroticoclinoid ligament，CCL）、2）上鞍旁韧带（superior parasellar ligament，SPL）、3）下鞍旁韧带（inferior parasellar ligament，IPL）和4）后鞍旁韧带（posterior parasellar ligament，PPL）。此文对CCL的定义，是在传统“狭义CCL”（本人特指连接ACP尖至MCP的骨膜层韧带）的基础上，加入了其后方更广泛的连接海绵窦内侧壁/垂体囊至ACP尖的膜性结构，甚至继续向后包含了仍然位于该同一层面的连接ACP尖至PCP的骨膜层韧带“床突间韧带”（interclinoid ligament，ICL）。个人将上述位于“狭义CCL”后方的膜性结构定义为“广义CCL”。另外，在这个定义中，个人一直存在一个疑问：CCL和ICL，起止点都是骨质，膜性属性可理解为骨膜层，但中间这部分连接于海绵窦内侧壁（脑膜层）和ACP尖（骨膜层）的膜性结构，其两端属性不一，究竟如何定义其膜性属性？这个问题始终没有答案，也许要从胚胎发育去理解，也许也说明我们用“骨膜层”或“脑膜层”去理解鞍旁膜性结构本就是过于简单粗暴，这个问题有待将来更深入的组织学研究。
图10、“狭义”和“广义”CCL以及ICL，左两图摘自《Transnasal Endoscopic Skull Base and Brain Surgery, 2ed》术中Miranda教授相关章节[10]
Rhoton教授的著名弟子Peris Celda教授团队近期（2023）也发表了关于鞍旁韧带的解剖学研究[11]，他们将整个鞍旁韧带连同垂体囊比作“candy wrapper”（犹如大白兔奶糖的包装纸），将这些韧带分为前组（anterior group）和后组（posterior group）。前组包含“periosteal ligament”（即Miranda的IPL）和“carotico-clinoid complex”（颈内动脉床突复合体），后者又分为“proper carotico-clinoid ligaments”（CCL本体，即上文我说的“狭义CCL”）和“anterior horizontal ligament”（AHL，前水平韧带）。AHL又分为上支（superior branch）和下支（inferior branch）。根据他们的描述和图片，个人认为，上支其实就是ICA袖套骨膜层的前部，其下缘构成近环，内侧端其实连接的是中床突根部的骨膜层而非垂体囊/海绵窦内侧壁脑膜层，外侧端续为COM骨膜层；而下支似乎就是连接外侧的三叉半月节脑膜层““trigeminal memberane” （UPMC团队描述[12]）-外展神经外膜（也为脑膜层来源）以及内侧的海绵窦内侧壁脑膜层，因此很可能是脑膜层属性；基本对应8段法ICA的“海绵窦前段”的范畴，此段显著的膜性袖套结构恰与上述ICA袖套互为镜像，分别包裹海绵窦段ICA的下部和上部；当然，随着层面逐渐向下，也可过渡为破裂孔区域的骨膜层袖套，所以下支、“trigeminal memberane”的具体膜性尚不清楚（详见《Gruber韧带、Dorello管与外展神经（下篇）》）。后组包括“posterior horizontal”（PHL，后水平韧带）、“inferior hypophyseal ligaments”（IHL，垂体下韧带，即Miranda的PPL）和“interclinoid ligament”（ICL，床突间韧带）。个人认为，其中的PHL就是上文所述的“广义CCL”，Peris Celda教授也将其与“狭义CCL”/CCL本体区分描述。
图11、Peris-Celda的“candy wrapper”鞍旁韧带解剖
如图10所示，上述“广义CCL”不同于“狭义CCL”/CCL本体的束带状，而是形成了一个在水平位上的更为宽广的扇形面，从而构成了海绵窦上部的一个膜性分隔。换句话说，“广义CCL”的上缘与它们上方的来自远环延伸而来的海绵窦顶壁脑膜层并不紧密贴合，导致两者之间存在着狭小的硬膜间间隙，这就是上文“DCVS”的后部延伸。由此可见，整个“DCVS”从前到后又可以分为两部分，前部位于MCP-“狭义CCL”（DVS）上缘骨膜层上方，后部位于“广义CCL”上缘骨膜层上方。当MCP不发达或不存在时，前后两部分即可并作一体。
现在再回头来看Miranda文中的“CCL”、“近环”和“远环”：“CCL”指的其实是“狭义CCL”/CCL本体+“广义CCL”；“近环”指的是上述“CCL”骨膜层，构成DCVS的底壁；“远环”指的是从包绕ICA的真正远环（也可谓“狭义远环”）向后向内延伸而来的海绵窦顶壁脑膜层，构成DCVS的顶壁。
图12、Miranda教授此文中展示DCVS后部延伸最具代表性的一图，图中的VCS应改为VCVS，DCS应改为DCVS。Distal Ring实为远环向后内侧延续的海绵窦顶壁脑膜层。
在绝大多数情况下，“广义CCL”较为疏松，故这层分隔常常不完整，海绵窦静脉血可在其上下自由“渗漏”，使得DCVS自然而然成为海绵窦内间隙。若韧带致密而分隔完整，来自ICA袖套内的VCVS静脉血，也可通过上文所述的“途径3”的反向机制而“渗漏”到DCVS。因此，个人认为，整个“床突静脉间隙”（VCVS+DCVS）均属于海绵窦内/硬膜间间隙。下图总结了海绵窦通过近环、CCL、鞍旁韧带与床突静脉间隙CVS的沟通途径。这些途径，在生理状态下，沟通的是静脉血；那么在病理情况下，就可成为肿瘤蔓延的通道。理解这些狭小间隙的解剖细节，才可设计相应的手术技术，清除位于这些刁钻角落里的肿瘤病灶。我想，这正是Miranda教授此篇文章的临床价值。
图13、本人理解的海绵窦与CVS之间沟通的3条途径
Miranda团队发现10%的标本不存在DCVS，说明其存在解剖变异性，这也很好理解。当MCP特别发达，其上缘骨膜层与远环而来的脑膜层贴合；或者“广义CCL”也与海绵窦顶壁脑膜层贴合；或者CCL特别肥厚甚至骨化，均可使DCVS消失。反之，个人认为该间隙也可继续向后进一步扩大，可越过ICL到达前岩床突韧带（APCL）、后岩床突韧带（PPCL）上方层面。另外，通过上述分析，也解答了本人长期以来的一个疑惑，那就是ICL、APCL、PPCL与动眼神经三角处的ICDF（床突间硬膜反折）、APCDF（前岩床突硬膜反折）、PPCDF（后岩床突硬膜反折）的关系。我目前的理解是，前三者都是海绵窦内的骨膜层韧带，后三者则都是海绵窦顶壁表面的脑膜层反折；当DCVS存在时，它们在同一部位上下分离，而当它们贴合时，此处的DCVS则消失。Peris-Celda教授的研究[11]也验证了这个观点：“It is important to clarify that in our study the interclinoid ligament was found as a separate structure from the CS roof in 44% of cases, while in the remaining cases it was part of the connective layers that form the CS roof”。ICL、APCL、PPCL也都可以发生骨化变异，这是骨膜层韧带的一般特点，在薄层CT上，可以观察到这些现象，例如在岩尖三叉神经压迹上方孤立的骨质条带，就是向后延伸并骨化的PPCL。
图14、上两图分别展示动眼神经三角的骨膜层韧带和脑膜层反折，下两图展示我科一例双侧PPCL骨化变异的CT影像
最后，我们再看看经鼻内镜术中如何到达DCS和DCVS。
到达DCS，其实就是切除MCP的过程，因为切除MCP获得的硬膜外/海绵窦外/骨膜外空间便是DCS的内侧部；当然，要完整显露DCS尚需切除ACP尖。经鼻MCP切除技术细节可参照UPMC团队2012年[13]和Barrow团队2021年[14]的两篇文献。关键点就是术前预判存在CCF和ICB变异及相应处理，以免损伤ICA（参见《庖丁解牛番外篇：视柱的面面观》）。经鼻ACP尖切除技术则参见洪涛教授的系列文章[15, 16]。
到达DCVS的方法，在掌握了其解剖定义后，还是比较容易理解的，大家可能都曾到达过此间隙，只是并未意识到。首先应完成上述MCP切除，即游离“狭义CCL”的内侧附着，以便后续操作。随后切开垂体窝和海绵窦前壁的骨膜层，进入前海绵间窦和海绵窦内。将海绵窦内侧壁向内侧牵开，在其上部就可遇到附着于此的“广义CCL”。位于“狭义CCL”+“广义CCL”层面上方的空间即DCVS。清除此间隙内的肿瘤后，还可继续离断CCL，一方面可清除附着于此的肿瘤，另一方面可增加进入ICA袖套内VCVS后部的操作空间，继续清除藏匿于此处的病灶。
图15、上图为进入DCS的方法（上左为MCP切除术，上右为ACP尖切除术），下图为进入DCVS的方法，图中的DCS应改为DCVS
经颅入路下，通过ACP尖的切除，即可开放DCS外侧部。同样，切开Dolenc三角内的ICA袖套，即可进入VCVS的外侧部。但是否可顺利开放MCP所在的DCS内侧部，以及如何进入DCVS，还有待今后的解剖和临床实践。
后记
距离第一篇海绵窦区膜性解剖的“庖丁解牛”笔记撰写已有7年半时间，再次更新这一块知识，感到非常兴奋。学习和研究解剖的方法，个人认为，如同物理学一样，存在两种截然不同的方式，一是实践解剖学，通过不断的标本操作和实战来获取知识和经验；二是理论解剖学，甚至可称为“空想”解剖学，本人对海绵窦区域膜性解剖的认识，就是此种方法学下的典型案例，因为面对变异繁多、转瞬即逝的菲薄膜性结构，只有通过深入的思考和想象，才能理解其背后统一的规律。这两种方法相互依赖、相互促进，才能更彻底地掌握和应用某一区域的解剖。在学习本篇文献时，就如本文开头时写的那样，曾一度怀疑其内容的正确性，当然其中也确实存在一些命名和标注上的瑕疵和混乱，但如果不经过这样的深入思考和文献查证，就极有可能错过一篇该领域堪称经典的崭新研究。在这里再次感谢徐远志教授和Miranda团队为世界神外解剖研究不断做出的杰出贡献。另外，去年年底在仁济颅底论坛有幸与洪涛教授关于海绵窦膜性解剖进行了简短交流，也非常期待他们团队即将发表的关于海绵窦外侧壁韧带的解剖研究结果。
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