【中国声音】射波刀大分割立体定向放射外科治疗颈静脉孔区神经鞘瘤的长期随访研究

第一作者：邹玮，关运，诸华光

通讯作者：姚成军，王鑫

作者单位：复旦大学附属华山医院神经外科

REF: Zou W, Guan Y, Zhu H, et al. Long-term clinical outcomes of hypofractionated stereotactic radiotherapy using the CyberKnife robotic radiosurgery system for jugular foramen schwannomas. J Neurosurg. Published online November 17, 2023. doi:10.3171/2023.8.JNS231026

PMID: 37976497

颈静脉孔区神经鞘瘤（jugular foramen schwannomas, JFSs）起源于颈静脉孔内的后组颅神经或颈交感链，较为罕见，仅占所有颅内神经鞘瘤的2.9%–4%。JFSs的治疗方法包括随访观察、手术和放射治疗。颅底解剖结构复杂，毗邻重要血管和神经，在保护颅神经的前提下通过显微外科手术完全切除病灶较困难，特别是颅内外沟通型病变。有文献报道立体定向放射外科（SRS）可作为手术替代方案或次全切除术后的辅助治疗。以伽马刀为代表的单次分割立体定向放射外科，适用于中小体积JFS患者。大分割立体定向放射治疗（HSRT）相比于单次立体定向放射外科治疗，具有潜在放射生物学优势，可更好地保护正常结构，同样适用于大体积肿瘤。

射波刀（CyberKnife, CK）作为目前先进的立体定向放射治疗设备之一，通过高精度机器人自动化手臂，在治疗期间实时跟踪病灶，能实现精准大分割立体定向放射外科治疗。本研究旨在探索射波刀大分割立体定向放射外科治疗JFSs的安全性和有效性。

研究者回顾性分析了2009年1月至2020年1月在复旦大学附属华山医院神经外科接受射波刀治疗的74例JFSs患者，基线特征详见表1。共纳入44名女性（59.5%）和30名男性（40.5%），中位年龄48岁（范围24-84岁）。19例（25%）患者既往曾接受手术切除（包括12例术后残留、5例术后复发和2例术后伽玛刀治疗后复发），2例为仅伽马刀治疗后复发。余53例为初诊JFSs患者，均由专业神经放射科医生阅片，由研究者结合患者影像和临床表现明确诊断。据Kaye改良分型方法，JFS可分为四型：A型（原发颅内型）、B型（颈静脉孔颅内延伸型）、C型（原发颅外伴孔内延伸型）和D型（颅内外交通型，哑铃状）。本研究中C型（32.4%）和D型（59.5%）最常见。接受治疗的病灶中位体积为14.8cm³（范围0.5-41.2cm³），大多数体积（52例，70.3%）≥10cm³。肿瘤体积越大，采用剂量方案分割次数越多，分别有11例、44例、19例患者接受中位边缘剂量18.2Gy/2Fx、21.0Gy/3Fx和21.6Gy/4Fx。根据线性二次模型（按α/β=3）计算生物有效剂量（biological effective dose, BED），BED中位值为69.8Gy（范围44.4-89.8Gy），相当于单次照射13Gy。中位等剂量线为68%（范围61%–76%），中位适形性指数为1.12（范围1.06–1.38），中位靶区覆盖率为95.18%（范围91.67%–99.61%）。

肿瘤控制

中位随访时间103个月（范围18-158个月）。肿瘤局控长期随访结果如表2所示，42例肿瘤退缩（包括1例完全缓解），27例肿瘤稳定，5例肿瘤进展。5例进展病灶治疗前体积分别为27.5、27.3、26.4、23.1和12.0cm³，对应在射波刀治疗后16、18、28、21和25个月进展。其中3例患者后续接受手术切除病灶，余2例未处理。图1展示的是1名诊断为JFS的33岁女性，肿瘤体积28.5cm³。患者未手术仅接受射波刀治疗，采用边缘剂量22Gy/3Fx，65%等剂量线包饶。图1A、1B和1C分别为射波刀治疗前、治疗后72个月和140个月的影像，病变保持退缩状态，症状无进一步恶化。

JFSs患者肿瘤局部率（TCR）如图2所示，3年和5年TCR均为93.2%。单变量分析提示D型即哑铃形病灶局控率较差（p=0.059；图3B）。哑铃形肿瘤患者的5年局控率为88.6%，而非哑铃形肿瘤（包括A、B和C型）患者的5年局控率为100%。体积较小的患者（<10cm³，100%）往往比体积较大患者（≥10cm³，90.4%）有更好的5年局控，尽管差异并不显著（p=0.138；图3A）。体积≥10cm³的哑铃形肿瘤患者的5年局部TCR为86.8%，但其他肿瘤为100%（p=0.025；图3C）。然而，纳入年龄、体积、肿瘤类型和BED因素的多变量Cox回归分析并未提示与局控率显著相关的因素（表3）。

临床反应

治疗前共73名患者存在颅神经功能障碍（包括声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难、舌肌萎缩、听力下降、面瘫等症状），1名患者无症状因常规体检确诊。射波刀治疗后，长期随访发现，46例症状所改善，14例症状稳定（包括无症状患者），14例症状加重，结果详见表4。值得一提的是，其中19例术后颅神经损伤患者在射波刀治疗后无症状恶化。性别、年龄、既往手术史、手术与射波刀间隔时间、肿瘤体积、BED均未发现与症状改善相关。

毒性

40名（54.1%）患者在射波刀治疗期间或治疗后不久出现轻度症状（包括恶心、味觉改变、头晕、耳鸣或头痛），使用甘露醇和地塞米松脱水治疗后症状迅速缓解。长期随访结果发现14例（18.9%）患者出现新发或加重的颅神经功能障碍。其中9例（12.2%）评估无肿瘤进展，于治疗后中位时间7个月（范围5-30个月）出现，考虑为放射治疗相关不良反应，症状包括听力障碍、吞咽困难、舌下神经麻痹等，详见表4。

讨论和结论

单次放射外科治疗JFSs报道的长期控制率在87%-95%，然而单次放射外科治疗受病灶体积大小限制，有些传统放射外科设备照射范围受限，无法完全覆盖颅外延伸病灶。本研究是迄今为止大分割立体定向放射外科治疗JFSs的最大样本量研究。研究纳入的病灶体积（中位14.8cm³）比既往伽玛刀研究纳入体积（中位4-5cm³）大，且哑铃型肿瘤比例较高。经长期随访，射波刀大分割立体定向放射外科治疗JFSs的5年局控率为93.2%，相关远期毒性反应率为12.2%。本研究证实了大分割立体定向放射外科治疗JFSs的安全性和有效性，大分割立体定向放射外科不仅提供了令人满意的肿瘤控制，还可改善神经功能，神经并发症发生率可接受。我们仍需要更大样本量研究和更长的随访时间进一步验证。

第一作者简介

邹玮医师

复旦大学附属华山医院

医学博士，复旦大学附属华山医院神经外科射波刀亚专业组

主要研究方向：神经系统肿瘤立体定向放射治疗临床和转化研究

以第一及共同第一作者发表SCI数篇

通讯作者简介

王鑫副主任医师

复旦大学附属华山医院

副主任医师，复旦大学附属华山医院神经外科射波刀亚专业组

临床主攻方向：肿瘤的立体定向放射治疗

2007年7月毕业于复旦大学附属肿瘤医院肿瘤学专业，获医学博士学位；2012年在美国华盛顿GORGETOWN大学医学院放疗中心进修学习

在国内外权威杂志发表论著十余篇，主持上海市科委医学重点项目一项

上海市抗癌协会放射治疗专业委员会委员、上海市抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员、上海医学会放射肿瘤专委会SBRT学组成员、中国医促会颅底外科分会青年委员会委员、中国精确放疗技术分会青年委员会委员

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