研究背景

时间就是大脑。闭塞的脑动脉重新开通的速度与能挽救多少脑细胞直接相关。依靠多模影像分析我们已经可将急性颅内大血管病变的治疗时间窗拓展至发病后24小时。同时，研究提示静脉溶栓后桥接取栓治疗在闭塞动脉再通方面相较于直接动脉内机械取栓稍有优势。最近发表的直接动脉内机械取栓治疗伴较低ASPECT评分的大血管闭塞引起的急性缺血性卒中（AIS）数据表明，对于这些患者，进行多模态成像研究或许不是必要的。基于目前的研究进展，此类多模态成像研究主要用于遴选发病时间在4.5～9小时之间的AIS患者进行静脉溶栓治疗。通过多模态脑成像发现半暗带（组织窗）已将患有大血管闭塞（LVO）的AIS患者的治疗窗延长至24小时。但分析发现过度依赖可能会延误患者的治疗时间。临床实践中，如果AIS患者的转运时间较长，许多介入专家会要求重复进行MRP或CTP。有些人更倾向于行MRP或CTP，即使发病时间在6小时以内。

研究结果

以往研究表明，如果AIS患者伴有在脑部非增强CT或磁共振弥散加权成像中ASPECT评分0-5的LVO，直接动脉内机械取栓治疗可能是有益的。在这些没有半暗带或大核心梗死的患者中，直接动脉内机械取栓治疗可以帮助多达47%的患者在90天时达到改良Rankin量表（mRS）评分0-3分。且死亡率与对照组相比并没有增加。症状性颅内出血发生率在0.6%～6.1%之间，位于可接受的范围内。以上结果表明，当AIS患者在发病10小时后前往急诊室时，就无需进行脑灌注扫描（MRP或CTP），只需进行脑部CT或MRI以及CTA或MRA即可明确LVO病变。对于发病时间在4.5～10小时之间且无LVO的患者，需要进行脑灌注扫描。这是为了寻找没有LVO但仍可能接受静脉溶栓并获益的潜在患者（图1）。

图1

此外，另外一项试验表明，如果在LVO直接动脉内机械取栓后实现了脑梗死TICI 2b50级的靶血管再通，那么在动脉内额外给予重组组织型纤溶酶原激活剂（0.225 mg/kg）可能是有益的。与非治疗组相较，动脉内额外给予重组组织型纤溶酶原激活剂在90天mRS评分达到0或1的比例分别为59.0%和40.4%（95%CI 0.3% to 36.4%; p=0.047）。治疗组24小时内症状性颅内出血发生率为0%，安慰剂组为3.8%，治疗组90天死亡率为8%，安慰剂组为15%。

低ASPECT评分的LVO AIS患者治疗的新数据已提供足够的证据来改变我们日常的临床实践。这些数据与证明LVO相关卒中发病6小时内桥接治疗和发病6～24 小时内直接取栓可挽救大脑和生命的数据一样有意义。在这6项试验中，用以评估治疗有效性的达到改善功能结局（mRS 0-2或0-3）的所需治疗人数与可能导致症状性颅内出血的所需危害人数相比时，治疗带来的获益仍然很显著。

研究结论

对于发病超过24小时就诊的AIS患者，应使用灌注扫描以寻找错配的缺血半暗带。在这些患者中，如果存在半暗带，且存在LVO，则可尝试机械取栓。如不伴有LVO，可考虑静脉溶栓。