入院后完善垂体磁共振增强扫描，显示鞍内、鞍上池见哑铃状软组织团块影，TIWI呈等信号，T2WI呈等高混杂信号，增强后明显强化，病灶表面光整，内部信号欠均匀，蝶鞍明显扩大，鞍底骨质向下塌陷，两侧海绵窦段颈内动脉部分包埋，视交叉受压上移，第三脑室受压变形，垂体大腺瘤考虑（图1）。各项激素：促肾上腺皮质激素（4pm）1.7pg/mL、促肾上腺皮质激素（8am）2.3pg/mL↓、皮质醇（4pm）1886.0nmol/L↑、皮质醇（8am）865.0nmol/L↑、总三碘甲状腺原氨酸TT3 0.49nmol/L↓、游离三碘甲状腺原氨酸FT3 1.64pmol/L↓、总甲状腺素TT4 68.9nmol/L、游离甲状腺素FT4 9.67pmol/L、高敏促甲状腺素TSH 0.56mIU/L。予氢化可的松0.1g静滴一次/日、左甲状腺素片1片口服一次/日。
图1. 术前垂体磁共振增强扫描。肿瘤组织呈哑铃状，第三脑室受压变形（红色箭头示肿瘤位置）。
妥善准备，排除禁忌，行“神经内镜下经鼻腔-蝶窦垂体病损切除术+导航+颅底重建+脑脊液漏修补+大腿脂肪阔筋膜填塞+腰大池引流”。内镜下明确右侧蝶窦开口，向左扩大鞍底骨窗，切开硬膜暴露肿瘤组织（图2A），肿瘤呈黄白色，质地较软，血供一般，先切除鞍内部分，探查发现鞍隔孔较小，鞍隔塌陷（图2B），见脑脊液漏，缓慢释放脑脊液后，分块切除鞍上部分，直至三脑室，实现全切（图2C）。予速即纱、明胶海绵填塞术腔，流体凝胶彻底止血，人工脑膜修补，取大腿脂肪、阔筋膜填塞，重建颅底，明胶海绵、纳西棉支撑鞍底，生物胶水固定，完成多层重建（图2D），予碘仿纱条填塞。最后行L3/4腰大池引流，手术标本送病理，术程顺利，术中出血约200ml。
图2. 术中所见。A示肿瘤组织暴露（图中绿色箭头所示）；B示鞍隔塌陷（图中黄色箭头所示）；C示探查三脑室内肿瘤全切；D示人工脑膜、大腿脂肪和阔筋膜等多层重建。
术后患者出现水电解质紊乱、尿崩，予氢化可的松、左甲状腺素片调节激素水平，去氨加压素控制尿量，密切复查并及时补充电解质。术后复查各项激素：皮质醇（8am）137.0nmol/L↓、皮质醇（4pm）1096.0nmol/L↑、总三碘甲状腺原氨酸TT3 0.45nmol/L↓、游离三碘甲状腺原氨酸FT3 1.83pmol/L↓、总甲状腺素TT4 75.1nmol/L、游离甲状腺素FT4 12.67pmol/L、高敏促甲状腺素TSH 0.32mIU/L↓、促肾上腺皮质激素（8am）11.0pg/mL、促肾上腺皮质激素（4pm）5.6pg/mL。术后复查头颅MRI，显示增强后术区边缘少许强化肿瘤全切（图3）。术后1周拔除腰大池，术后2周内镜下拔除鼻腔纱条，经鼻探查未见术区出血及脑脊液漏。
图3. 术后垂体磁共振增强扫描。肿瘤全切，多层重建良好（红色箭头示）。
常规病理提示：鞍区垂体腺瘤/垂体神经内分泌瘤（PitNET），结合免疫组化结果，符合促性腺激素细胞肿瘤。
患者一般情况良好，无神经功能障碍，予带口服氢化可的松、去氨加压素及左甲状腺素出院。术后三月余患者来我院门诊复查，无不适主诉，垂体磁共振增强扫描显示术区混杂信号，不均匀强化，考虑为重建组织，肿瘤全切（图4）。复查各项激素：皮质醇（8am）652.0nmol/L↓、皮质醇（4pm）152.0nmol/L↑、总三碘甲状腺原氨酸TT3 1.18nmol/L↓、游离三碘甲状腺原氨酸FT3 3.75pmol/L↓、总甲状腺素TT4 91.8nmol/L、游离甲状腺素FT4 12.79pmol/L、高敏促甲状腺素TSH 0.02mIU/L↓、促肾上腺皮质激素（8am）6.0pg/mL、促肾上腺皮质激素（4pm）2.9pg/mL。
讨论
垂体瘤是最常见的中枢神经系统肿瘤之一。流行病学研究表明，在一般人群中垂体瘤的发病率高达16.7%。垂体瘤中32%~66%为泌乳素瘤（prolactin, PRL），8%~16%为生长激素瘤（growth hormone, GH），2%~6%为促肾上腺皮质激素瘤（adrenocorticotropic hormone, ACTH），1%为促甲状腺激素瘤（thyroid stimulatinghormone, TSH），15%~54%为无功能瘤[1-3]。功能型巨大垂体腺瘤属于良性肿瘤，发病机制暂未明确，目前主要认为其发生可能和自身免疫细胞内在缺陷、下丘脑调节功能紊乱等因素有关[4]。随着肿瘤增长，垂体周围组织受到压迫，垂体功能受损引起激素水平紊乱，视交叉受压上抬或侵及视交叉导致视力下降、视野缺损，深入鞍上池累及三脑室引起幕上脑室积水、扩大，出现头痛等颅内压增高表现。除泌乳素腺瘤外，目前临床对该病的治疗仍以手术切除为主，但兼顾保留垂体功能与最大范围切除肿瘤，仍是神经外科医生面临的棘手问题[5]。手术作为首选治疗方式，以最大安全范围内切除肿瘤为原则，以解除肿瘤占位效应，控制激素水平为目标。手术方式主要分为开颅显微镜操作和经鼻神经内镜两种。开颅手术的主要优点是肿瘤暴露充分，可操作空间大，利于术中止血；主要缺点是手术时间长，术中损伤大，恢复周期长。相比之下，随着近年来内镜设备及手术技术的蓬勃发展，其可以实现抵镜观察，视野佳，创伤小，术后恢复快的优势逐渐凸显，然而其脑脊液漏风险仍不容忽视[6]。对本例伴三脑室占位的巨大垂体瘤而言，开颅手术存在难以全切和脑组织及神经结构牵拉损伤难题，内镜手术存在较高的脑脊液漏及相关并发症风险，对隐匿于塌陷鞍隔褶皱中的肿瘤全切难度高。对于此类患者，部分学者倾向于联合入路或分期手术，有条件者还可联合术中导航。我们经过术前反复阅片、认为该肿瘤生长方式沿三脑室纵轴生长与内镜手术入径相一致，因此首选导航辅助下神经内镜经鼻蝶手术方案，另外考虑该肿瘤质地尚软，凭借医疗组丰富的内镜手术经验有望实现全切，同时也做好了一期切除鞍内部分，二期开颅手术的备选方案，并对脑脊液漏、术后感染等难题做足准备。幸运的是，术中所见符合术前预期，实现一期手术全切。脑脊液漏作为常见的术后并发症，大多是因为肿瘤较大或与鞍隔粘连紧密，切除肿瘤时鞍隔破损所致。脑脊液漏要以自体脂肪、筋膜填塞鞍内，修补鞍底，术后绝对卧床，必要时行腰大池引流为主要治疗方案，能有效降低术后脑脊液漏发生率[7]。对于本例患者，术中脑脊液漏发生概率较高，我们的经验是进行多层重建准备，即人工脑膜修补+自体大腿脂肪、阔筋膜填塞+明胶海绵、纳西棉支撑鞍底并生物胶水固定，最后与碘仿纱条致密填塞，并辅以腰大池引流。通常情况下，患者绝对卧床1周后拔除腰大池，10天左右行内镜探查术区并拔除碘仿纱条，如此处理将极大降低术后脑脊液漏发生率。
本例患者术后常规病理回报为神经内分泌瘤，结合免疫组化结果，符合促性腺激素细胞肿瘤。作为侵犯第三脑室的巨大功能型垂体腺瘤，患者在术前已出现显著的激素水平异常，随着术中下丘脑—垂体轴受损，导致其术后管理更具挑战。本例患者出现的术后并发症主要包括：1）水钠紊乱，患者术后2天开始出现尿崩症，治疗持续1周余明显好转；2）术后感染，患者术后3天开始出现高热，予抗感染治疗后迅速回降正常。上述并发症的根本原因在于下丘脑—垂体轴受损导致的神经内分泌调节功能异常，为此我们进行了充分的准备。术前完善各项激素水平检查并及时给予氢化可的松、左甲状腺素进行激素替代治疗；术中清晰显露，轻柔操作，保护垂体柄及丘脑组织，多层重建+腰大池引流，预防感染及脑脊液漏；术后去氨加压素控制尿量，补充血容量及电解质，及时调整抗感染用药方案，复查各项激素并进行替代治疗，予左乙拉西坦预防癫痫。我们的经验是，术前充分准备+术中仔细操作+术后密切调控，能够有效控制尿崩、减少水电解质和各项激素的异常波动、极大降低术后出血、感染、脑脊液漏及癫痫等常见并发症的发生率，加之长期关注激素及电解质水平，定期内分泌专科复诊调整药物治疗方案，将取得更好的预后结果[8]。
