《Journal of Neurosurgery. Case Lessons》杂志 2024年1月 15日在线发表University of Virginia Health的Eduardo Orrego González  , M Beatriz Lopes , Gabriel Anibal Ramos , Jason P Sheehan撰写的《立体定向放射外科治疗视神经远端室管膜瘤复发:示范病例。Stereotactic radiosurgery for the treatment of a distant recurrence of ependymoma on the optic nerve: illustrative case》（doi: 10.3171/CASE23686.）。

背景:

室管膜瘤很少扩散到远离原发部位的其他中枢神经系统区域。立体定向放射外科(SRS)提供了高控制率复发室管膜瘤。视神经肿瘤的治疗具有很高的并发症发生率，但SRS治疗是一种可接受的选择来管理这些患者，以降低风险。

室管膜肿瘤目前由世界卫生组织(WHO)根据解剖位置、组织病理学特征和分子谱进行分类。更新的WHO分类将脊髓室管膜瘤亚分类，并根据分子特征进一步区分。这些病变是中枢神经系统(CNS)肿瘤WHO分级3级。它们以前被称为“间变性室管膜瘤”，其特点是具有进袭性和预后差。这些肿瘤主要起源于内衬脊髓脑室系统和中央管的室管膜细胞。与所有其他年龄组相比，0至4岁年龄组间变性室管膜瘤的发病率较高，每10万人中有0.43例脊髓室管膜瘤经神经轴扩散后很少在远端中枢神经系统区域复发。视神经和眼眶偶尔会受到中枢神经系统肿瘤的影响，最常见的是遗传综合征背景下的脑膜瘤和胶质瘤，如神经纤维瘤病。室管膜瘤被切除，一些病例受益于辅助治疗，如放外科和化疗。立体定向放射外科治疗(SRS)对于神经系统并发症风险增加的肿瘤部位或复发和进展的肿瘤是一种替代切除的方法。我们的目的是描述临床表现，诊断工作，和SRS治疗远播散到视神经和眼眶的复发室管膜瘤。

观察:

作者报告了一例31岁男性颈髓室管膜瘤，在颈髓病变初始切除后弥散性复发，包括视神经。视神经肿瘤用SRS治疗，作者讨论了治疗的技术方面及其结果。末次随访视神经肿瘤经SRS控制，视觉功能得以保留。

31岁男性，有复杂的WHO三级间变性室管膜瘤病史。最初，他表现为神经根病、左侧四肢无力和膀胱功能障碍。颈椎磁共振成像(MRI)显示C4至C7区病变，行脊髓肿瘤切除术，随后进行分割放射治疗(图1)。切除肿块的组织病理学检查显示为胶质肿瘤，其特征为原纤维胶质细胞伴大量血管周围假性结节。在病灶区域，肿瘤表现为富细胞结节、大量有丝分裂象和微血管增生，特征与高级别室管膜瘤一致(图2)。手术时，根据2007年WHO分级，诊断为间变性室管膜瘤，WHO分级3级。根据目前WHO的分类，该肿瘤对应于脊髓室管膜瘤，WHO分级3级，未另行说明。尽管进行了手术，但患者在6年后胸部复发，并进行了第二次手术以切除该新病变(图3)。

图1.术前MRI。A:矢状T1加权序列。B:矢状对比增强后T1加权序列。C:矢状T2加权序列。D:轴向对比后T1加权序列。硬膜内-髓外肿块尺寸为09 × 1.7 × 4.3 mm，从C4-5椎间盘间隙延伸至C7上部椎体水平。

图2.肿瘤的组织病理学表现。中度细胞性胶质肿瘤(A)由纤维细胞组成，其血管周围排列与假小细胞(B)一致。在肿瘤的局灶性高细胞区，存在大量有丝分裂象(C，箭头)。在室管膜瘤的高细胞区，Ki-67标记指数(MB -1)非常高(F，约40%)，肿瘤细胞呈强烈的弥漫性GFAP免疫反应(D)和胞浆内点样EMA免疫反应(E)。苏木精和伊红(A - C)，原始放大×100 (A和D)， ×200 (B, F)和×400 (C和E)。

图3.随访磁共振成像。A: 6年矢状面对比后T1加权序列显示T10-11水平出现新的高信号病变，延伸至T11上部。B:轴向T2加权序列。C:上次MRI随访的矢状面T2加权序列。D:轴位对比后T1加权序列显示左小脑高信号非均匀强化病变。E:轴向T1加权序列显示等信号小脑病变。

患者在第二次脊柱肿瘤切除2年后，视力明显下降(20/80)，左眼颞上象限视。行脑MRI检查，发现视神经高信号病变(图4A-C)。

图4.随访磁共振成像。A: 6年矢状面对比后T1加权序列显示T10-11水平出现新的高信号病变，延伸至T11上部。B:轴向T2加权序列。C:上次MRI随访的矢状位T2加权序列。D:轴位对比后T1加权序列显示左小脑高强度非均匀强化病变。E:轴位T1加权序列显示等信号小脑病变。

疾病的进展促使全身治疗联合伽玛刀放射外科(GKRS)控制肿瘤累及视神经和保持视力。对于全身治疗，患者开始使用贝伐单抗，剂量为每3周7.5 mg/kg，并对脊柱病变进行放射治疗。

SRS以每次分割4.5 Gy的剂量以1.56 cm3的体积分5次分割递送。这个计划是精心设计的，以尽量减少辐射对关键结构的影响，包括右视神经。术后，在SRS治疗3年后的最后一次随访中，左侧视神经病变稳定(图4D)。在最后一次临床随访中，与SRS治疗前相比，视力得到了保留。运动强度和膀胱功能也正常。

尽管采用了不同的治疗方法，脊髓病变仍在继续发展，并在左侧小脑下端出现了一个新的肿瘤(图3)。该病变接受了5次分割SRS治疗，剂量为30 Gy。该病变最近接受了治疗，目前没有随访。

患者知情同意

在本研究中获得了必要的患者知情同意。

讨论：

观察

室管膜瘤是颈椎最常见的肿瘤(40% - 60%)，占所有髓内肿瘤的30% - 40%，是最常见的髓内肿瘤。MRI通常表现为对比增强病变伴瘘管形成。在我们的病例中，患者表现为颈髓硬膜内髓外(IDEM)病变，提示初步诊断为脑膜瘤。IDEM室管膜瘤以黏液乳头状室管膜瘤最常见，但像本例患者这样的颈髓病变以前也有报道此外，病理检查证实病变为脊髓室管膜瘤(图2)。

脊髓室管膜瘤在完全切除后通常有很好的预后，复发的可能性很小5年生存率很高(85%-100%)。在我们的患者中，我们认为异常和恶性的播散模式可能是由于最初的颈髓病变次全切除和III级室管膜瘤的进袭性病理生理所致。缺乏完整的分子谱来对具有N-MYC突变的肿瘤进行分类，这给这些在中枢神经系统广泛播散和不典型放射影像图像的肿瘤提供了更具进袭性的模式。

室管膜瘤可向中枢神经系统内或神经外组织(如肺、淋巴结)远处转移。作者对这一现象提出了几种解释，包括硬膜外和硬膜内间隙之间的异常通信，手术操作组织，以及通过脑脊液(CSF)移动到中枢神经系统或体循环的其他区域。在脊髓室管膜瘤的情况下，这些可通过脑脊液扩散到脑膜层覆盖的颅内位置。肿瘤的初始手术处理和脑脊液的迁移解释了我们患者的弥散性疾病，包括疾病扩散到视神经和小脑。Awaya等先前的一个病例描述了在整个中枢神经系统广泛播散的黏液乳头状室管膜瘤。作者讨论了这种室管膜瘤亚型具有这些播散模式的可能性。

对于初次切除后复发的病例，SRS是另一种选择。在随访中，它提供了良好的肿瘤控制和提高生存率。据报道，复发性间变性室管膜瘤接受GKRS治疗后的1年无进展生存率为81.6%，毒副率低。视神经病变对所有的治疗方式都很敏感，治疗后会产生高风险的并发症。在视神经脑膜瘤的患者中，显微外科技术使患者的视力丧失率很高SRS的控制率高，视野和视敏度稳定(90%)。

本病例呈现罕见的脊髓室管膜瘤远处播散。在这种情况下，切除可以提供组织诊断和减轻肿块占位效应。然而，考虑到播散性间变性室管膜瘤的多灶性，除切除外的其他治疗往往是必要的。在颅内间隙，单次或大分割的SRS可用于小体积间变性室管膜瘤。对于体积较大的肿瘤或位于辐射敏感的关键结构(如颈椎)附近的肿瘤，可以采用光子或质子分次放射治疗，如本病例。GKRS被用于治疗远处复发的颅内室管膜瘤，作为主要的治疗方法，因为它有很高的视力损害的风险。随访时病变得到控制，视觉效果得以保留。因此，GKRS是复发性室管膜瘤的良好治疗选择。在这种情况下，病变毗邻视神经，这使得切除不太可取。

经验教训:

高级别室管膜瘤，如本病例所示，可能具有不可预测的复发模式。考虑到本病例肿瘤的位置，SRS对远处复发室管膜瘤提供了良好的控制，并发症低。

这是一个影像不典型的室管膜瘤病例，弥散性疾病，视神经远处复发。肿瘤的分子特征和室管膜瘤的性质可以解释该患者罕见的肿瘤扩散模式。我们的发现为SRS治疗视神经病变和复发性室管膜瘤的文献做出了贡献。SRS对于该部位的此类肿瘤是一种有效的治疗方法。直接靠近视神经的肿瘤可以使用SRS治疗以保持视觉功能，其结果与更常见的肿瘤(脑膜瘤)相似。

在这个报告中，我们提出了一个45岁的男性与播散性疾病和复发的脊髓室管膜瘤累及左侧视神经的病例。肿瘤的分子特征和室管膜瘤的性质可以解释该患者罕见的肿瘤扩散模式。视神经病变的外科治疗对视觉功能有很大的危害。GKRS控制了视神经肿瘤，术后视功能得以保留。