何人应接受药物治疗？

与美国心脏协会(American Heart Association, AHA)和美国脑卒中协会(American Stroke Association, ASA)指南相似，我们推荐既往接受治疗且神经功能稳定的已知高血压患者恢复降压治疗，以预防脑卒中复发及其他血管事件。另外，我们推荐既往未治疗、神经功能稳定且血压明确高于目标值的脑卒中或TIA患者启用降压治疗 (表1)。

表1根据心血管疾病的基线风险和测量血压的方法确定目标血压

发生过脑卒中或TIA的高血压患者启用或恢复降压药治疗的恰当时间因多种因素而异，包括脑卒中发病机制(例如，缺血性vs出血性)、神经功能是否稳定和合并症。

TIA患者：神经功能恢复到基线水平且没有其他梗死证据的TIA患者，立即启用或恢复口服降压药治疗。

缺血性脑卒中患者：急性缺血性脑卒中患者在发作后24-48小时内(缺血性脑卒中的急性期)血压升高通常是可耐受的(即“允许性高血压”)，理论上可增加脑血流量并减少缺血性梗死核心区的扩大。但以下患者除外，他们需要治疗：极重度高血压(>220/120mmHg)，其他急性高血压相关终末器官衰竭(如心衰)，活动性缺血性冠脉疾病，主动脉夹层，子痫前期/子痫，以及适合再灌注治疗且血压持续高于185/110mmHg。

在有脑卒中或TIA病史的患者中，降压治疗可预防将来发生脑卒中和心血管死亡，药物的选择与其他高血压患者相似。若血压超过目标值不到20/10mmHg，推荐单药治疗。虽然一些大型研究评估了血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)和利尿剂在脑卒中二级预防中的作用，但尚无强有力的证据支持某一类降压药单药治疗对此类患者二级预防最佳。ACEI、ARB、钙通道阻滞剂和利尿剂均可用于初始单药降压治疗。

一些临床试验证据表明，与血管紧张素抑制剂(ACEI或ARB)、钙通道阻滞剂及(在某些试验中)安慰剂相比，β受体阻滞剂可能不会降低脑卒中风险。因此，除非有强适应证(compelling indication)，否则不应使用β受体阻滞剂单药预防脑卒中复发。

若血压超过目标值≥20/10mmHg，推荐联合治疗。对于应该使用2种药物开始治疗的患者，我们使用血管紧张素抑制剂+长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。这种方法与我们对其他未发生过脑卒中或TIA的高血压患者的推荐一致。

一篇meta分析纳入了8项试验、35,000余例既往发生过脑卒中或TIA的患者，结果显示，降压药治疗降低了脑卒中发生率(8.7% vs 10.1%)和心血管死亡率(4.0% vs 4.7%)。主要心血管不良事件的发生率也降低，但差异无统计学意义(13.6% vs 15.1%)。该meta分析纳入的大型研究，即PROGRESS(Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study)、PRoFESS(Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes)和PATS(Post-stroke Antihypertensive Treatment Study)，评估了ACEI、ARB和利尿剂；因此，许多专家及2017年美国ACC)/AHA指南推荐对既往发生过脑卒中或TIA的患者使用ACEI和利尿剂。但一些meta分析显示，钙通道阻滞剂的作用与血管紧张素抑制剂和利尿剂没有统计学差异。此外，对于需要使用2种降压药的患者，钙通道阻滞剂+ACEI/ARB是最佳的联合治疗方案。

无动脉粥样硬化疾病的缺血性脑卒中患者

我们不认为由心源性栓塞现象(如心房颤动)或反常栓子引起的脑卒中或TIA是动脉粥样硬化性心血管疾病的证据。因此，对于将来发生动脉粥样硬化性心血管事件的风险不高的此类患者，我们采用比高危患者宽松的血压目标 。然而，心源性脑卒中患者可能存在心力衰竭等需要下调血压目标值的心脏病。

ICH患者

关于自发性ICH患者预防ICH复发，我们建议采用更严格的血压目标，与动脉粥样硬化疾病引起的缺血性脑卒中患者的血压目标相似 。PROGRESS试验显示，在611例既往发生过ICH的高血压患者中，血压轻度降低9/4mmHg使脑卒中复发风险相对降低49%(95%CI 18%-68%)。事后分析发现，与既往发生过缺血性脑卒中的患者相比，在既往发生过ICH的患者中，血压降低与脑卒中风险降低之间的关联更强，随访血压水平最低的患者复发风险最低。

蛛网膜下腔出血患者

高血压是蛛网膜下腔出血的主要危险因素，但预防蛛网膜下腔出血复发的最佳血压目标尚不明确；对于动脉粥样硬化性心血管事件风险不高的患者，可采用较宽松的血压目标。

图1  高血压患者的大脑自动调节

2022年AHA/ASA指南建议，ICH患者的血压目标为收缩压<130mmHg、舒张压<80mmHg。