由温州医科大学附属第一医院神经外科带来脑实质结核病例1例，欢迎阅读、分享！
现病史：患者半月余前工作时突发头晕，伴视物旋转，随即摔倒在地，伴全身冷汗、四肢无力，伴恶心呕吐，无口角歪斜，无四肢抽搐，无大小便失禁。半月来患者持续头晕，阵发性加重，查颅脑+MRA示：“双侧小脑半球、蚓部、延髓右侧异常信号，建议增强进一步明确；脑内少许缺血灶；副鼻穿炎症；MRA:右侧胚胎型大脑后动脉”，现为进一步诊治住入院。既往史：20余年前因视力障碍行双侧眼部手术，15年前右眼再发视力障碍于外院行眼部手术。入院查体：神志清，定向力、记忆力及计算力可，口齿清，言语流利，双侧瞳孔不规则，左侧d=6mm，对光反射消失；右侧d=2mm，对光反射灵敏，眼球各方向活动自如，双侧鼻唇沟对称，伸舌偏右，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，双侧建反射++，左侧病理征(-)，右侧病理征(-)。双侧深浅感觉正常，双侧共济运动可，颈软，双侧克氏征(-)。两肺呼吸音清，未及干湿性罗音；心律齐，未及病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及；双侧足背动脉搏动存在。
（胸腹部CT未见结核灶）
1.颅脑MRI：
图1. 术前增强MRI：双侧小脑半球、蚓部、延髓右侧异常信号，考虑肿瘤性（淋巴瘤或胶质瘤）可能大，感染性病变待排。脑内少许缺血灶，老年脑。2.腰穿脑脊液报告：
图2. 脑脊液报告：脑脊液总蛋白1058mg/L；氯化物119mmol/L。脑脊液涂片：见散在淋巴细胞、组织细胞样等细胞，建议临床流式检查以除外其他病变。3.脑脊液细胞流式报告：
图3. 流式细胞术检测结果显示淋巴细胞占有核细胞总数的77.17%；其中B淋巴细胞占17.31%，免接表型未见明显异堂。Kanpa+，Lambda+，Kappa:Lambda=1.30，多克隆非限制性表达：T细胞占36.22%，免疫表型为CD5+，CD1A-，CD2+，CD3+，CD7+，CD8+，CD4+，CD56-，CD16-，CD4:CD8=1.70；NK细胞占0.95%；NKT细胞占1.16%；余未见明显异常，请结合其他检查及临床考虑。
术前诊断：小脑占位性病变-淋巴瘤首先考虑。
显微镜下纵行剪开枕大池蛛网膜，分离右侧的小脑扁桃体。于枕骨大孔水平上缘电灼右侧小脑扁桃体皮层，切开软膜，皮层下约8mm左右见肿瘤组织，肿瘤色灰白，质地偏韧，边界不清，无包膜完整，血供一般，周围水肿不明显。取大小约12*15*10mm肿块予以局部病理检查。术中病理提示坏死周小淋巴样细胞弥漫聚集（不考虑胶质肿瘤），淋巴瘤或炎症性病变可能。达到手术局部切除活检目的。创面彻底止血。取人工硬膜修补脑膜。回納骨瓣，钛钉固定，最后分层缝合项部肌肉，皮下和皮肤。
术中所见：脑压不高，小脑博动好，切开右侧小脑扁桃体下缘皮层，皮层下约8mm左右见肿瘤组织，肿瘤色灰白，质地偏韧，边界不清，无包膜完整，血供一般，周围水肿不明显。A)术后查体：
1.术后2天：患者神志清，双侧瞳孔不等大等圆，同术前，对答可，四肢肌力5级。2.术后6天：患者神志清，双侧瞳孔不等大等圆，同术前，对答可，四肢肌力5级。
B)术后影像（头颅MRI复查）：
图5. 小脑术后改变，双侧小脑半球、蚓部异常强化信号，结合病史，符合结核性，请结合临床；脑内散在缺血灶，老年脑。c)病理报告：
图6. 1.“小脑浅部肿瘤”镜下见较多小脑组织，灶区见坏死伴周围少量上皮样细胞增生，首先考虑结核，待抗酸染色，建议结合临床实验室检查。2.“小脑深部肿瘤”镜下见较多干酪样坏死伴上皮样细胞增生，首先考虑结核，待抗酸染色,，建议结合临床实验室检查。d)术后脑脊液及血沉报告：
图7. 脑脊液报告：脑脊液总蛋白1056mg/L，氯化物120mmol/L，葡萄糖(脑脊液)：2.0mmol/L，白细胞计数64/ul，红细胞计数7/ul。血沉报告：血沉26mm/h。e)其他检查：
出院后随访情况（半年）：目前患者正在进行抗结核治疗。用药：四联药物治疗（利福平、异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺）。随访：患者现无头痛头晕，无恶心呕吐，无眩晕感，能从事日常活动，规律服药，但目前未复查头颅MRI或CT检查。
结核病是由结核分枝杆菌复合群感染引起的一种传染病。中枢神经系统结核病主要由原发感染肺部的结核分枝杆菌经血流播散至脑实质、脑脊膜及其邻近组织形成病灶所致，若病灶破裂导致结核分枝杆菌释放到蛛网膜下腔或脑室则引起脑脊髓膜炎，若病灶逐步增大但并未破入蛛网膜下腔则形成结核瘤[1]。我国耐药结核占全球耐药结核的比例为14%，位居全球第二位。结核病患者中约1％会发生中枢神经系统结核病[1]。
颅内结核可分为以下类型：1.结核性脑膜炎：结核性脑膜炎主要由结核杆菌经血道播散所致，表现为脑底脑膜、脑桥、脚间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下腔可见黏稠的浆液纤维素性渗出物聚集，可造成脑膜、脑室脉络丛室管膜增生，并可见结核结节形成。2.结核瘤：结核瘤是由结核分枝杆菌引起的颅内肿瘤，其病理特征是中心干酪性坏死，周围有肉芽肿组织和纤维包膜。结核瘤的MRI表现为环状强化，中心干酪样坏死不强化。3.结核性脑炎：结核性脑炎是一种罕见的结核病，主要表现为脑白质的广泛性炎症。其病理特征是脑实质内有多发性微小结核瘤和广泛性脑实质炎症。4.结核性脑脓肿：结核性脑脓肿是由结核分枝杆菌引起的脑脓肿，其病理特征是脑实质内有脓肿形成，脓肿壁有肉芽肿和纤维组织，脓肿腔内有脓液和干酪样坏死物质。以上各种类型的结核病在影像学上有其特征性表现，但在临床上可能存在重叠，需要结合临床表现、实验室检查和影像学检查进行综合鉴别[2]。
颅内结核的临床表现包括以下几个方面：1.非特异性症状：包括头痛、发热、畏寒、乏力、精神萎靡、恶心、呕吐、食欲减退、体质量下降等，起病急缓不一，以慢性及亚急性起病者居多。2.神经系统症状：脑膜刺激征、颅内压增高征象、癫痫、脑神经受累、肢体运动障碍等局灶性神经系统症状和体征均可出现[3]。局灶性神经系统症状较少见，可出现运动和小脑功能异常、脑垂体功能低下和脑干综合征等[3,4]。
a)所有中枢神经系统结核病的强化期疗程不少于2个月，全疗程不少于12个月。b)强化期的抗结核治疗方案应包括不少于4个有效的抗结核药物，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺被推荐作为优先选择的抗结核药物，乙胺丁醇、二线注射类药物为可选的初始抗结核药物。c)巩固期的抗结核治疗方案包括不少于2个有效的抗结核药物，使用异烟肼和利福平。强化期的抗结核治疗采用高剂量利福平（静脉使用）、利奈唑胺（静脉使用）和氟喹诺酮，可能使重症患者获益。
（二）抗炎治疗及宿主导向治疗：
推荐中枢神经系统结核病患者尤其是重症患者，以及抗结核治疗中出现矛盾现象、有脊髓压迫症状的患者接受辅助糖皮质激素治疗。推荐地塞米松每日剂量从0.3～0.4mg/kg起始，逐渐减停，通常疗程为4～8周。脑内结核瘤患者接受辅助糖皮质激素治疗可能获益，疗程可酌情延长。
（三）并发症：
怀疑颅内压增高的患者应尽早进行脑影像学检查，以确定是否存在局灶性脑损伤和脑积水；建议定期行腰椎穿刺监测脑脊液压力，并尽早确定治疗方案。发生低钠血症时，对低血容量患者通过钠和水的替换缓慢纠正，对高血容量患者通过液体限制纠正[5]。
[1] Phypers M, Harris T, Power C. CNS tuberculosis: a longitudinal analysis of epidemiological and clinical features[J]. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease: The Official Journal of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2006, 10(1): 99–103.[2] Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, et.al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children[J]. The Journal of Infection, 2009, 59(3): 167–187.[3] Nicolls D J, King M, Holland D, et.al. Intracranial tuberculomas developing while on therapy for pulmonary tuberculosis[J]. The Lancet. Infectious Diseases, 2005, 5(12): 795–801.[4] Rajeswari R, Sivasubramanian S, Balambal R, et.al. A controlled clinical trial of short-course chemotherapy for tuberculoma of the brain[J]. Tubercle and Lung Disease: The Official Journal of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 1995, 76(4): 311–317.[5] 2019中国中枢神经系统结核病诊疗指南[J]. 中华传染病杂志, 2020, 38(7): 400–408.
图文 杨建静
审核 张 宇
终审 苏志鹏
编辑 张伟忠
苏志鹏 主任医师
医学博士，主任医师，温州医科大学附属第一医院神经外科主任
擅长颅脑肿瘤的微创手术及垂体瘤的内镜手术、颅脑外伤及脑出血的救治
中国中西医结合学会神经外科分会委员，中国垂体瘤协作组委员，长三角神经内镜创新与转化联盟理事会常务理事，浙江省抗癌协会神经肿瘤专委会副主任委员，浙江省医师协会脑胶质瘤专委会副主任委员，浙江省医学会神经外科学分会常务委员，浙江省医师协会神经外科医师分会常务委员，温州市医学会神经外科分会主任委员
浙江省高校中青年学科带头人，浙江省医坛新秀，温州市青年拔尖人才
1952年，温州医科大学附属第一医院外科专家、时任院长林镜平教授实施浙江省首例颅内取弹手术获得成功，开创了浙江省神经外科的手术历史。1975年，温州医科大学附属第一医院正式创建神经外科。上世纪90年代，在省里率先全面开展显微神经外科手术，现已成为浙东南闽北地区集医、教、研于一体且在国内具有一定影响力的区域性神经外科中心。目前系中华医学会神经外科分会委员单位、浙江省外科学重中之重学科、浙江省首批医学重点学科、浙江省医学创新学科，是国家神经外科住院医师培训基地，设有浙江省神经老化与疾病研究重点实验室。
科室现有144张床位、4个病区、3个百级洁净手术间、1个复合手术间、2个急诊手术间，拥有神经导航系统、手术显微镜、电生理监测系统、神经内镜、超声吸引器、视频脑电监测系统、三维DSA等现代化高精仪器设备；年手术量近4300台，学科规模、临床诊治病例数及手术量均居浙江省第二位，2019中国医院科技量值STEM排名全国第21位。
科室成员中有博士生导师1人，硕士生导师10人，主任医师10人，副主任医师11人，国务院政府特殊津贴人员1人，浙江省151人才1人，浙江省医药卫生高层次创新人才1人，浙江省高校中青年学科带头人3人，浙江省医坛新秀1人，温州市青年拔尖人才2人；2人次担任神经科学领域国际学术组织副主席和委员，有23人次担任神经外科领域全国性学术组织常务委员、理事、委员；成员荣获浙江省科技进步奖及中华医学奖11项，浙江省医药卫生创新奖及温州市科技进步奖19项。科室在神经肿瘤、脑血管病、神经创伤、脊柱脊髓、功能神经外科等方面具有鲜明的特色和优势，系列研究成果发表在Brain、ACS-NANO、PNAS等国际顶尖期刊杂志。
科室设置颅脑创伤、脑血管病、颅脑肿瘤、脊柱脊髓疾病、功能神经外科五个方向，科室拥有颅底外科手术团队、神经介入手术团队、脑胶质瘤MDT团队、垂体疾病MDT团队、癫痫诊治团队。除开展颅脑外伤、脑卒中、颅内肿瘤和脊柱脊髓等常规手术外，同时开展颅底肿瘤、脑干与髓内肿瘤、大型听神经瘤、巨大垂体腺瘤、巨大复杂动脉瘤、巨大型动静脉畸形等一系列高难度手术。其中神经肿瘤团队除肿瘤常规显微手术外，近年来开展多模态引导功能区肿瘤手术，内镜微创垂体瘤手术等新技术；脑血管病团队除颅内动脉瘤、脑血管畸形等疾病介入及手术治疗，近年已全面开展颈动脉内膜剥除、急诊绿色卒中通道脑梗塞取栓等手术；功能神经外科团队常规开展三叉神经痛、面肌痉挛、难治性癫痫以及帕金森病等疾病的手术，近期已开展球囊压迫微创手术治疗三叉神经痛等新技术；颅脑创伤团队除了常规颅脑外伤诊治外，近年来开展内镜下脑脊液漏修补、内镜下视神经管减压治疗等新技术。声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、AiBrain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
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