患者：男性，64岁。
主诉：“发作性左侧肢体无力、吐词不清3+天”于2023年3月15日入院。
现病史：入院前3+天，患者无明显诱因反复出现发作性左侧肢体无力，表现为左上肢抬举困难，左下肢抬举困难，伴有吐词不清、头晕、站立不稳，持续约10-30分钟缓解。因症状反复发作来我院求诊，门诊检查后以“TIA”收入我科。
既往史：高血压，2型糖尿病；否认房颤。
个人史：吸烟30+年，饮酒30+年。
查体：神经系统查体未见明显异常，NIHSS 0分，mRS 0分。
2023-03-15 MRI
入院时MRI：后循环供血区多发急性脑梗死。
2023-03-27 MRI
治疗12天后复查MRI：无新发脑梗死。
术前CTA 2023-03-15
术前CTA：右侧颈内动脉C1段中度狭窄伴溃疡斑块形成；左侧颈内动脉C1段重度狭窄，左侧椎V4-基底动脉重度狭窄，右侧椎动脉闭塞。
术前DSA 2023-03-16
L-VA 3D-DSA
L-VA
术前DSA：左侧椎动脉迂曲，L-V4段-基底动脉下段串联重度狭窄。
术前DSA：右侧椎动脉闭塞
术前DSA：右侧颈内动脉C1段中度狭窄伴溃疡斑块形成，右侧胚胎型大脑后动脉，右侧大脑前动脉未显影。
术前DSA：左侧颈内动脉C1段重度狭窄，左侧后交通动脉未显影，通过前交通动脉向右侧A2远端供血。
1、左侧椎动脉V4段-基底动脉重度狭窄（症状性）
2、右侧椎动脉闭塞（无症状性）
3、右侧颈内动脉C1段中度狭窄伴溃疡斑块形成（症状性）
4、右侧颈动脉C1段重度狭窄（无症状性）
5、急性脑梗死
6、高血压3级很高危
7、2型糖尿病
8、高甘油三酯血症
手术指征：
1、患者反复发作性左侧肢体无力、吐词不清，伴头晕、站立不稳，口服药物无好转。
2、术前CTA及DSA：右侧颈内动脉C1段中度狭窄伴溃疡斑块形成；左侧颈内动脉C1段重度狭窄，左侧椎动脉V4段-基底动脉重度狭窄，右侧椎动脉闭塞。
3、术前MRI：后循环新发脑梗死。
4、患方要求手术治疗。
手术策略：分二期处理
一期：左侧椎动脉V4段-基底动脉支架置入术+右侧颈动脉支架置入术。
术中先做左侧椎动脉V4段-基底动脉支架植入术；再做右侧颈动脉支架置入术。
二期：术后1月行L-CAS or L-CEA。
泥鳅导丝
5F多功能导管
6F长鞘（Neuron MAX）
微导丝：Synchro-14 200cm，Transend 300cm
微导管：SL-10，XT-27
中间导管：Catalyst 5F 115cm
颅内球囊扩张导管：Gateway 2.0mmX15mm
颅内支架：NEUROFORM EZ 3.5mmX20mm
脑保护伞：Emboshield NAV6 7.2mm
颈动脉球囊：Sterling 5.0mmX30mm
颈动脉支架：WALLSTENT 9mmX40mm
血管封堵器：Cordis ExoSeal 7F
2023-03-28
泥鳅导丝+5F多功能导管（头端截短）同轴技术导引6F长鞘置于L-V2段建立通路；微导丝+微导管导引中间导管置于L-V3段。
微导丝（Synchro-14）导引微导管（SL-10）小心通过椎-基底动脉狭窄段置于L-P2段
术中球囊从远到近预扩2次：Gateway 2.0mm*15mm
球扩后即刻DSA：狭窄明显改善
支架微导管XT-27到达L-P2段
卸掉张力后缓慢释放支架
缓慢撤出支架输送导丝后血管形态恢复
支架释放后即刻造影：狭窄明显改善，灌注明显改善。
L-VA
L-SCA
L-SCA
左侧椎动脉V4段-基底动脉支架置入术后DSA：狭窄改善，灌注明显改善，椎动脉无损伤。
术前3D-DSA：2023-3-16
术后即刻DSA：2023-3-28
左侧椎动脉V4段-基底动脉支架置入术。
术前DSA：右侧颈内动脉C1段中度狭窄伴溃疡斑块形成。R-CAS术后即刻DSA：狭窄较前改善，支架打开良好，完全覆盖溃疡斑块。
R-CAS术后造影
术后2天MRI 2023-03-30
双侧小脑半球新发脑梗死（无症状性）
术前：双抗+他汀5天，控制血压、血糖、戒烟戒酒
术后：双抗+他汀3月，控制血压、血糖、戒烟戒酒
术后1月来院处理左侧颈内动脉C1段重度狭窄。
术后50+天，患者为求手术再次入院。L-CAS? or L-CEA?
L-CCA
L-CCA
L-CCA
R-CCA
CEA术中阻断左侧颈内动脉血流后，颅内血流不能通过左向右和（或）后向前代偿。
术中需转流；左侧颈内动脉C1段狭窄位于C2-3水平，术中显露困难，故选择L-CAS。
距第一次介入术后50+天（2023-05-19）MRI：无新发脑梗死。
术前3D-DSA：2023-3-16
术后即刻DSA：2023-3-28
术后50+天DSA：2023-5-22
术后50+天（2023-05-22）左侧椎动脉V4段-基底动脉支架置入术后复查DSA：EZ自膨支架，狭窄进一步改善。
术前DSA：2023-3-28
术后即刻DSA：2023-3-28
术后50+天DSA：2023-5-22
WALLSTENT 9mmX40mm
术后50+天（2023-05-22）R-CAS术后复查DSA：支架通畅，溃疡斑块明显修复。
L-CCA
R-CCA
术后50+天（2023-05-22）DSA：左侧颈内动脉C1段重度狭窄。
术后50+天（2023-05-22）
L-CAS术
WALLSTENT 9mmX40mm+FilterWire EZ
术后50+天（2023-05-22）
L-CAS术后正侧位DSA
2023年6月26日电话随访（第一次术后3月，第二次术后1月）。
患者无神经功能障碍，NIHSS 0分，mRS 0分。
术者简介
雷春宇
四川省自贡市富顺县人民医院
●神经疾病中心副主任，主治医师、中共党员。
●四川省卒中学会神经介入分会青年委员会第二届委员。
●四川省老年医学会脑病专业委员会第一届、第二届委员。
●中西医结合委神经外科全国学组青年委员。
●中国卒中学会高级会员。
●从事神经疾病工作10余年，神经介入7年；2019-2020年于北京首都医科大学宣武医院进修神经介入1年，多次到北京、西安、武汉、成都、重庆参加神经介入学术交流或高级培训班。擅长脑血管病的介入治疗；如颅内/外动脉狭窄支架植入术、颅内/外动脉慢性闭塞介入再通术、急性脑梗死机械取栓术等。
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