Ali Krisht教授是位备受尊敬的神经外科学教授，服务于美国小石城CHI St.Vincent North医院。作为阿肯色神经外科研究院（ANI）的院长和首席神经外科医生，他在脑血管病、垂体瘤和颅底肿瘤领域发表了系列经典论著。
Ali Krisht教授在海绵窦、脑动脉瘤和胶质瘤手术治疗方面作出的开创性贡献，为他赢得了多个奖项，其中包括2019年的Herbert Olivecrona奖（被誉为神经外科的诺贝尔奖）。Castle Connolly和“当代神经外科”均将他评为美国顶尖1%的神经外科专家。毫无疑问，他是先进显微神经外科领域的杰出领袖之一。
脑医汇-神外资讯有幸获得了对Ali Krisht教授经典著作进行中文翻译和传播的独家授权，将陆续通过连载发布，方便大家分享学习。
特别感谢ANI显微神经外科解剖室联合主任蔡理医生对Krisht教授经典著作的整理，同时感谢复旦大学附属华山医院宋剑平主任医师在内容整理及组织编译、审校工作上的辛勤付出。
以下是第八期内容：《经海绵窦入路在脑血管外科中的应用》。感谢福建医科大学附属第一医院、复旦大学附属华山医院福建医院神经外科金珂医生，以及蔡理和宋剑平主任医师的编译校对。
关键词：
海绵窦；基底动脉；动脉瘤；经海绵窦入路
关键点：
海绵窦及经海绵窦手术已是显微神经外科医生的常规手术。
经海绵窦入路及其亚型增强了以脚间窝为中心的暴露，提高了这一区域血管病变如基底动脉瘤手术的安全性。
深入了解海绵窦解剖，学习海绵窦及颅神经分离步骤及止血方法，获得经全海绵窦入路的技术，可以让桥前池包括基底动脉干在内的多种血管病变的夹闭变得更加容易。
引言
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海绵窦入路的手术步骤
开颅和颅底磨除
了解蝶骨翼、前床突、中颅窝骨性结构、骨孔以及岩骨对于海绵窦安全广泛地暴露至关重要。
动脉瘤手术的关键是暴露。颞前经海绵窦入路开颅方法是在翼点入路的基础上进行改良，增加颞部和颞前区域的暴露（图1）。为了实现充分的暴露，为多角度安全夹闭动脉瘤创造条件，颞肌必须从其附在颧弓内侧的位置完全分离，从颧弓的颞根部一直到颧弓的额根部，充分分离，拉开然后向前下翻转。这种开颅的关键步骤是，骨窗颞缘需与中颅窝底齐平，而骨窗额缘需与眶顶平齐。颞前入路的目的是创造一个经蝶骨嵴的硬膜外颅底手术通道，牵开颞肌后，手术视野线由前下外侧方指向脚间窝，以尽量减少对脑组织的干扰和牵拉。
剥离硬脑膜
图2. 切除蝶骨翼、眶后顶部及眶侧壁(O)后的颞前入路视图。
图3. 电凝切断眶脑膜动脉（MOB）。
图4. 剥离前床突（ACP）外侧边缘上硬脑膜附着点，切开点总是平行于眶上裂的眶侧壁下边缘形成的沟槽。
图5. 磨除前床突前海绵窦侧壁视角，显示滑车神经、三叉神经V1、V2、V3分支和岩浅大神经（GSPN）。
静脉解剖和止血
对中颅窝和海绵窦静脉解剖的深度理解对于顺畅分离和减少出血至关重要。
了解中颅窝颞侧硬膜及海绵窦的静脉解剖变异有助于制定良好的止血计划。在暴露蝶顶窦的汇入点之后，最好用棉球压迫其近端，即进入海绵窦之前（通常在V1和V2之间）。然后，缓慢注射纤维蛋白胶到海绵窦内，同时压迫蝶顶窦，以避免胶水反流到侧裂静脉。这一操作几乎可以停止海绵窦内静脉渗血，注意注胶不可太多。在某些患者中，还会出现其他渗血的来源，需要明确其静脉解剖位置进行相应的处理。
对于经全海绵窦入路，需要剥离岩上窦，此处应使用明胶海绵塞住而不是注胶以避免胶水回流到后颅窝岩静脉。其他骨孔和静脉窦通道可以注入少量纤维蛋白胶进行处理。在缺乏正确解剖暴露及经验前，建议回到解剖室加强解剖操作训练，以对引流至海绵窦的静脉通路形成更深的理解。还可以观摩经验丰富的神经外科医生如何有条不紊处理海绵窦渗血情况，这些训练对于避免因为操作不当而使静脉渗血转变为大量出血至关重要。
磨除前床突
一旦海绵窦侧壁剥离并止血完毕后，此时前床突已成为一个完全暴露的表浅结构，可进行磨除。此时，前床突的附着点仅剩下视神经管顶壁和视柱。切断这些附着点将使前床突成为一个可以轻松去除的活动骨块。最好使用1毫米金刚钻头的高速磨钻，并充分灌注，频繁停止，对附着点进行磨除，动作轻柔，磨钻稳定。
如前所述，颞前入路是一个经蝶骨嵴的颅底手术通道，手术视野线由前下外侧方指向脚间窝，而前床突正好在这一视线的中部，磨除前床突可获得颞前入路中重要的中线视野（图6），并且还有其他许多优点。
1. 开放床突空间，以便在颈内动脉床突段进行早期近端控制。
2. 利于暴露动眼神经的远端走行，便于动眼神经移位，有助于定位硬脑膜内动眼神经的识别分离。
3. 暴露床突空间，以便轻松观察眼动脉的起始部、后交通动脉，并为后床突的磨除提供无阻碍视野。
图6. 磨除前床突后海绵窦侧壁视角，显示视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经V1、V2、V3分支，以及岩浅大神经（GSPN）。
颅神经的分离和移位
在这个阶段，海绵窦侧壁颅神经解剖范围可根据不同的病变需要进行个体化裁量。以下是基于所遇到的动脉瘤类型和所需暴露区域的指导原则：
①高位基底动脉尖动脉瘤
移位动眼神经有助于在基底动脉干处实现近端控制（图7）。后交通动脉根据其长度和走行可能会阻碍动脉瘤颈部的后方视野，即基底动脉尖穿支位置情况。在这种情况下，在选择后交通动脉上丘脑穿支血管稀疏处电凝切断后交通动脉，将大大增强对脚间窝的暴露，并提高夹闭过程的安全性（图8，9）。
图9. 全景视角：(A)动脉瘤颈和基底动脉尖的上面观；(B)显示颈内动脉（ICA），小脑上动脉（SCA），动眼神经、滑车神经，基底动脉（BA）和大脑后动脉P2段的下视角。
②低位基底动脉尖动脉瘤
根据需要移位动眼神经并磨除后床突，以暴露小脑上动脉起始点以下基底动脉干。这一步骤有助于暴露对侧大脑后动脉P1段以进行近端控制。通常情况下，通过沿着动眼神经三角后壁切开后床突及岩斜硬脑膜来实现这一步骤。在进行此步骤之前，需确认颈内动脉海绵窦后膝段走行，以避免损伤（图10）。在完成这些步骤后，将使临时夹可置于基底动脉干及大脑后动脉P1段，同时可以清晰观察到动脉瘤颈部（图11）。当夹闭并塌陷动脉瘤时，可以实现对动脉瘤周围360度视野观察，确保夹闭过程完美安全。
③极低位基底动脉尖动脉瘤或基底动脉干动脉瘤
在这种情况下，需要经全海绵窦入路。动眼神经和滑车神经从眶上裂到硬脑膜内段进行游离并向前内移位（图12）。最好的方法是从眶上裂近端完成神经两端的硬脑膜外解剖，然后打开硬脑膜并在硬脑膜内段可视化神经，并从硬脑膜外段延伸到硬脑膜内段分离。然后打开Meckel’s腔顶壁，它与岩斜硬脑膜内侧小脑幕延续。去除这部分硬脑膜将暴露出Dorello管及岩蝶韧带，其去除将获得整个脑桥前间隙全景视野，几乎可以观察到基底动脉干的整个走行。
④床突旁动脉瘤
在大多数床突旁动脉瘤中，视神经是要特别轻柔进行移位的颅神经，尽量避免移位。所以需要通过切断镰状韧带及硬膜环相延续部分来实现，让视神经处于一个松弛的状态。通常情况下，在眼动脉的起始点近端切开硬膜环内侧延伸部分，以暴露动脉瘤颈并在夹闭过程中防止颈内动脉受压。
有时，在暴露可能已侵蚀入床突的外侧型床突动脉瘤时，可以使用经全海绵窦入路，提前通过帕金森三角实现对颈内动脉海绵窦段近端控制。
总之，丰富的海绵窦解剖及其止血经验，可以使手术变得更可行。
临床应用和视频示例
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