“重庆大学附属肿瘤医院神经外科月刊”每月回顾经典病例，针对神经系统疾病诊断、治疗提出最优治疗方案。病例包括神经系统肿瘤、脑血管疾病、脊柱脊髓疾病等。科室经历20余年发展，已形成以神经外科为先导、肿瘤专科为特色、专家有特长、专病专治的特点，拥有国内外先进技术并可以保持同步发展的神经外科专科队伍。科室目前可开展精准外科体系治疗脑胶质瘤、经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术、复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术、脊柱脊髓肿瘤及退行性病变微创手术、神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术、神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除、神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除等。
本期为大家分享，重庆大学附属肿瘤医院神经外科病例精彩内容：一例脑脓肿病例汇报。欢迎阅读和分享！
病情简介
患者信息：患者，男，55岁。
主诉：头痛、发热伴意识障碍1周。
既往史：诉“2+月前发热病史”。
专科查体：消瘦，BMI：16.9，昏睡，感觉性失语，右侧下肢肌力IV级，余肢体肌力肌张力正常，颈阻（+），双下肢病理征未引出。
入院检查
术前MRI
MR提示左侧颞叶结节、囊性影，部分层面融合大小约3cm×4cm，增强囊壁明显强化，左侧侧脑室受压移位，脑室内可见液平。
术前腰椎穿刺脑脊液化验
予以甘露醇后，行腰椎穿刺，脑脊液微黄呈浑浊样，白细胞数，多核比，蛋白数均增高。
耳纤维内镜检查，岩骨CT薄扫
脓肿位于颞叶，进一步行耳镜及薄层CT排除耳部及乳突化脓性感染。
术前治疗方案
患者治疗后体温峰值较前回落，症状缓解，患者意识好转，部分自主进食及床旁活动。
2周后出现头痛加重。再次复查头颅MRI
MRI提示脓肿较前减小，病灶壁较前增厚，中线移位减轻，脑室内积脓增多，侧脑室颞角三角区侧脑室壁明显强化。
再次行腰椎穿刺脑脊液检查
手术方案
手术方案有穿刺外引流及脓肿清除，结合脓肿较大，破入脑室，多房性，已行药物治脑室化脓性感染加重，感染呈全中枢播散趋势，故采取左颞部马蹄形皮瓣切口，显微镜下行左侧颞中、下回脓肿切除，术中切除化脓性感染的脑室壁，开放侧脑室颞角，三角区及后角吸出侧脑室后角脓液，行庆大霉素脑室冲洗置换。
术中脓肿穿刺液术后送检
多房脓肿整体切除
术后4小时CT
术后MRI
脓液培养结果
脑脊液NGS基因检测结果
病理检查
术后药学部会诊后抗生素方案改为
讨论
01
脑脓肿的外科干预治疗？
出现下列情况时需考虑脓肿穿刺引流或脓肿切除术治疗[1]
脓肿直径＞2cm，有占位效应甚至脑疝。
有破入脑室风险
药物治疗无效
真菌感染
神经功能缺损
多房脓肿
02
皮疽诺卡菌？
诺卡菌是一种机会致病菌，多伴有潜在免疫缺陷、肺部疾病、有手术或外伤史[2]，1888年，Nocard从患有皮疽病的奶牛身上分离出一种放线菌，命名为Nocardia. farcinica（皮疽诺卡菌）。皮疽诺卡菌常通过呼吸道或破损的皮肤引起肺部或皮肤化脓性感染，其毒性强，可侵袭中枢神经系统[3]。
形成脓肿是肺外诺卡菌病的特征，表现为类似化脓性细菌感染的进程，也可以发展为慢性肉芽肿或进展性炎性肿块，典型脑诺卡菌病患者可以表现为头痛、恶心、呕吐、癫痫或意识障碍，病情逐步进展，但少数患者可以急性起病，迅速进展至昏迷、脑疝。免疫功能正常的患者，也可出现类似脑肿瘤、脑梗死等表现。一项多中心研究显示，累及中枢神经系统的诺卡菌病患者中，43.3%无相应临床表现。因此，对于有中枢神经系统表现、肺型、播散型、免疫功能低下的诺卡菌病患者，均应推荐进行头部影像学检查筛查中枢神经系统受累可能。
头部CT或MRI扫描可见孤立性或多发性结节或肿块，部分伴有空洞形成，增强后可见环形强化，周围可见明显水肿带。实验室检查可显示白细胞计数、中性粒细胞百分比升高，血红细胞沉降率、C反应蛋白、降钙素原等炎性指标升高[4]。
03
抗菌药物方案？
许多已明确的诺卡菌，通常对亚胺培南、美罗培南、头孢曲松、复方磺胺甲噁唑、利奈唑胺进行纸片扩散药敏试验[5]具有疗效。国家卫生行政部门推荐磺胺类药物用于奴卡菌的治疗[6]，诺卡菌对利奈唑胺敏感、其次是亚胺培南西司他汀和阿米卡星，敏感性均为超过90%。
桑福德抗微生物治疗指南建议，首选甲氧苄啶-磺胺甲噁唑，甲氧苄啶15mg·kg-1·d-1 - 磺胺甲噁唑75 mg·kg-1·d-1，分 2～4次静脉注射或口服，联合亚胺培南500mg 静脉滴注1次/6h；多器官受累者还建议加用阿米卡星 7.5 mg·kg-1·d-1，1次/12h；静脉治疗3～6周后，改为口服：对于免疫正常的患者，甲氧苄啶-磺胺甲 唑、米诺环素或阿莫西林-克拉维酸钾，治疗3个月以上；免疫抑制的患者：两种药物联合治疗至少1年[7]。
参考文献
[1]《中枢神经系统感染诊治中国专家共识（2021版）》
[2]Kim J, Kang M, Kim J, Jung S, Park J, Lee D, Yoon H. A Case of Nocardia farcinicaPneumoniaand Mediastinitis in an Immunocompetent Patient. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2016 Apr;79(2):101-3.
[3]陈玉, 杨强, 畅怡,等. 皮疽奴卡菌肺部感染3例报道并文献复习[J]. 国际呼吸杂志, 2019, 39(10):744-748.
[4]李晓冉,吕晓菊.中枢神经系统诺卡菌病的诊治进展[J]. 中国感染与化疗杂志,2021,04:476-479
[5]Schlaberg R, Fisher MA, Hanson KE (2014) Susceptibility profiles of Nocardia isolates based on current taxonomy. Antimicrob Agents Chemother 58: 795-800
[6]《抗菌药物指导原则2015版》
[7]吉尔伯特 . 桑福德抗微生物治疗指南（新译第 48 版）[M].范洪伟，王焕玲， 周宝桐， 等译 . 北京 ：中国协和医科大学出版，2019 ：7.
专家简介
杨海峰 主任医师
重庆大学附属肿瘤医院神经外科科主任，主任医师，医学博士，硕士研究生导师
硕士毕业于首都医科大学北京天坛医院
博士毕业于首都医科大学宣武医院
主要从事神经系统肿瘤的显微手术及内镜手术治疗
中国抗癌协会肿瘤神经病学专委会常委
中国解剖学会神经解剖专委会委员
中国临床肿瘤学会神经肿瘤专委会委员
中国医学装备协会神经外科分会委员
中国医药创新促进会脑神经药物临床研究专业委员会委员
中国脑膜瘤多学科诊疗协作组专家委员会委员
重庆市医师协会脑胶质瘤专委会副主任委员
重庆市医药生物技术协会神经外科专委会主任委员
中国临床医生杂志审稿专家
Cleveland Clinic访问学者
近年来承担及参与国家级、省部级5项；发表国际SCI高质量论文及国内核心期刊20余篇。主要研究脑肿瘤精准手术治疗体系及脑肿瘤发生发展机制研究
娄四龙 主任医师
重庆大学附属肿瘤医院神经肿瘤科主任医师，神外医学硕士
中国抗癌协会神经外科专业委员会全国委员
《中华神经肿瘤杂志》编委
重庆市医学会神经内镜专业副组长
重庆市医学会颅底肿瘤专业委员
重庆市医学会神经外科专委会委员
重庆市人社局劳动鉴定医学专家
主研卫健委课题2项，中央高校医工融合课题1项，在SCI及国内杂志上发表论文20余篇
一直从事神经肿瘤医疗、科研工作20余年；擅长显微镜微创手术及神经内镜治疗垂体腺瘤、胶质瘤、听神经瘤、脊柱脊髓肿瘤等神经系统肿瘤，在复杂颅底肿瘤与神经内镜微创手术等方面具有相当丰富的经验
石油 主治医师
重庆大学附属肿瘤医院神经肿瘤科主治医师，神经外科硕士
中国医师协会神经外科医师分会、脑胶质瘤专业委员会、神经介入专业委员会会员
重庆市医药生物技术协会神经外科专业委员会委员
主要从事颅脑肿瘤的诊治（脑膜瘤，胶质瘤，垂体瘤，转移瘤，听神经瘤等）
椎管内肿瘤、脑积水的诊治和脑血管病的神经介入诊疗
科室简介
01
科室简介：
02
科室人员构成：
03
科室特色：
（1）现代精准外科体系治疗脑胶质瘤；
（2）经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术，包括常见垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、侧颅底肿瘤等；
（3）复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术；
（4）神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术；
（5）神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除以及神经内镜下三脑室底造瘘技术治疗脑积水；
（6）脊柱脊髓微创切除及固定手术；
（7）神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除。
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