背景
机械取栓是前循环急性大血管闭塞所致缺血性卒中患者的首选治疗方式，包括支架取栓（SR）、抽吸取栓（CA）以及支架取栓联合抽吸取栓等方式。手术过程中正确判断卒中的病因及病变性质，合理评估血管造影影像学特征，从而制定适宜取栓策略对于实现首次成功再通（FPE）非常重要，FPE与AIS患者临床预后显著相关。取栓装置的优化及联合各种辅助取栓技术可以实现良好的首次再通率。ASTER和COMPASS研究比较了CA与SR的取栓效果，研究证明了CA是可选的治疗方式。对于AIS患者的治疗，尽快尽早实现血管再通有利于改善患者预后，CA操作较SR相对简单，在栓塞性卒中患者中具有有效性。接下来且让我们一起看看，“剩勇”——React™ 71一次性颅内血栓抽吸导管是如何从容应对逃逸至远段血管并引起急性大脑中动脉闭塞这群“穷寇”的吧！
患者基本信息：患者，女，76岁，因“突发左侧肢体活动不灵伴言语不清5小时”入院。
既往史及个人史：2次脑梗死病史、心律失常、冠心病等病史，否认高血压病、糖尿病病史。
查体情况：嗜睡，双眼右侧凝视，构音障碍，左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力0级，左侧病理征阳性。NIHSS评分：13分。
辅助检查：急诊头颅DWI及MRA提示：右侧基底节区及颞叶急性多发脑梗死，右侧大脑中动脉显影不良，考虑狭窄或闭塞。
术前平扫CT/DWI/MRA：
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术前造影：
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术前诊断
1、右侧基底节区及颞叶大面积脑梗死
2、右侧大脑中动脉闭塞
3、多发陈旧性脑梗死
4、心律失常
5、冠心病
治疗策略
1. 病因评估：
（1）患者入院时距离最后正常时间约5小时，术前CT已排除颅内占位性病变及出血。
（2）术前DSA提示右侧大脑中动脉闭塞；患者起病急骤，无典型波动进展过程，术中造影提示患者大脑中动脉断端整齐且侧枝代偿一般，考虑栓塞性病变可能性大。
（3）患者既往心脏疾病病史，考虑心源性栓塞可能大。
2. 手术策略及器械选择：
（1）该患者急性起病，闭塞时间较短，临床症状重，NIHSS评分：13分，DSA提示右侧大脑中动脉闭塞，临床症状与影像学显著不匹配，可挽救的缺血半暗带体积较大，治疗上应以尽快尽早开通闭塞血管恢复低灌注区域脑组织血流为主要目标。在选择机械取栓策略时，应首选能显著缩短手术时间的策略。
（2）造影证实血栓从右侧M1段逃逸至M2段以远，基底节区梗死为核心梗死，所以开通M2段血管，挽救颞叶的梗死势在必行。尽管右侧颈动脉路径迂曲，且血管直径大，拟选用口径大、到位性能好的抽吸导管。
综上，选择头端柔软且通过性及到位性好的抽吸导管，一方面快速通过到位血管闭塞处，另一方面也降低栓子再次向远端逃逸及形成血管夹层的风险。React™ 71一次性颅内血栓抽吸导管具有管腔大、头腔稳及抽吸力强等特点，选择其可以在完整抽吸血栓的同时降低远端血栓再次逃逸的风险。
3. 需考虑到的治疗风险：
血栓质韧或负荷量大，存在抽吸不彻底以及栓子破碎造成更严重的远端逃逸的可能；造成血管夹层或穿孔。
术中及术后抗凝
无
抗血小板：
术后替罗非班0.2mg（4ml）/h泵入，24小时有少量出血转化，停止替罗非班，3天后出血稳定启用单抗，拜阿司匹林100mg/日。
01
患者烦躁，为手术安全，采用全麻，术后带管入重症监护室。
02
选择8F支撑导管并上高，起到强有利的支撑作用，有利于React™ 71一次性颅内血栓抽吸导管的高到位。
03
在Avigo™ 0.014 200cm导丝及Rebar™ 18微导管的引导下，抽吸导管尽可能高到位，尝试直接抽吸，（备用方案：术中到位困难，采用SWIM技术，抽拉结合开通血管）。
术中抽吸导管到位，React™ 71一次性颅内血栓抽吸导管进行抽吸。
04
术后正侧位造影证实大脑中动脉实现再通。
术中取出的血栓
术后24h复查CT
术后3天复查CT
术后12天复查MRA
1、“剩勇”React™ 71一次性颅内血栓抽吸导管的COBRA技术设计、远端40cm亲水涂层、柔韧渐变的外护套及头端独有的柔软斜面设计使其具有良好的到位性能。在该例患者中，React™ 71一次性颅内血栓抽吸导管轻松应对右侧颈动脉全程的迂曲！因为其导管头端柔软，在血管明显迂曲时辅以微导管及微导丝便能使其顺利到达目标血管。
2、该患者取栓术后造影证实，血栓就卡在M2段以远的分叉部，M3段血管迂曲、且更细，如果释放支架抽拉结合，可能会损伤M3的血管内膜，造成闭塞或者出血，直接抽吸可能更可靠，但前提是预判责任血管的管径，是否适合选择的抽吸导管管径。
3、对于颈动脉全程迂曲的取栓患者，尤其是拟M2、M3段的取栓，其位置更远，支撑导管尽可能上的高一些，获取强有力的支撑；另外选择顺应性更好、内径更大的React™ 71一次性颅内血栓抽吸导管，因远端柔软段与近端支撑段的比例分配恰到好处，在微导管、微导丝的引导下，能够使其在迂曲的血管内如蛇行一般快速到达预期靶点，实施取栓操作。
4、该患者在发病6小时后开通血管，尽管术中术后没有使用抗凝剂，操作时间短，也没有暴力操作，但术后24小时在基底节区核心梗死部位仍可见少量出血转化，好在没有扩大、且右侧颞叶脑组织成功获救。总之，颅内重要血管的开通，总比期待侧枝循环的形成要更好。
综上，作为“剩勇”的React™ 71一次性颅内血栓抽吸导管可以从容应对引起急性大脑中动脉闭塞的逃逸至M2段以远的栓子（这群猖獗的“穷寇”），可谓“宜将剩勇追穷寇，不可沽名学霸王”！
金栋
副主任医师
金昌市人民医院神经外科主任，副主任医师，临床法医师，国家司法鉴定人，甘肃省优秀医师，金昌市第八届先进工作者。
金昌市神经外科（神经介入）质控中心主任。
甘肃省医学会神经外科专业委员会委员。
甘肃省神经介入质控中心专家委员会委员。
甘肃省百万减残工程专家委员会委员。
甘肃省医师协会脑血管病专业委员会常任委员。
甘肃省老年医学会保健专业委员会委员。
中国医师协会神经介入专业委员会委员。
中国医药教育协会脑出血内镜救治分会委员。
擅长：重型颅脑损伤、各型脑出血、脑肿瘤的开颅、内镜及微创手术治疗；急性脑梗死介入取栓术、颅内外血管狭窄支架成形术、颅内动脉瘤及脑血管畸形介入栓塞术等。
参考文献
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