北京协和医院神经外科赵元立主任团队：脑心同治——颅内多发感染性动脉瘤的多学科诊治经验 - 脑医汇 - 神外资讯

由北京协和医院神经外科赵元立主任团队带来的：脑心同治——颅内多发感染性动脉瘤的多学科诊治经验，北京协和医院神经外科常健博医生负责整理，欢迎阅读、分享！

颅内感染性动脉瘤——定义与流行病学

感染性心内膜炎（IE）是累及心内膜表面的感染，包括瓣膜结构、腱索、间隔缺损或心内膜，其发病率约29/100万。临床表现通常不特意，不明原因发热、乏力等。IE患者中，35%的患者会出现症状性脑血管并发症，1年死亡率高达。而无症状性的脑血管并发症（微出血和微缺血）高达80%。其中症状性的1年死亡率高达50%-74%。

继发于IE的颅内感染性动脉瘤发生率约4.6%， 63%位于大脑中动脉（n=82），包括大脑中动脉以及靠近大脑表面的二级和三级分支。与未破裂的动脉瘤相比，破裂动患者的治疗相关死亡率更高（24% vs 9%）。对于动脉瘤破裂的患者，仅应用抗生素治疗的死亡率高于抗生素联合手术治疗（49% vs 12%）。

对于颅内感染性动脉瘤破裂的患者，建议在抗感染的基础上，积极手术治疗。

病例一

刘某，21M。

主诉：间断发热15日余，心前区不适5日。

现病史：15日前无明显诱因间断发热，Tmax 39℃，伴头晕，心悸、乏力，予抗生素治疗后体温正常。5日前再次出现发热，性质同前，当地医院考虑发热原因待查，抗生素、对症处理效果不佳，因血压80/50mmHg、心肌酶危急值来我院急诊。完善超声心动图提示：二尖瓣前叶穿孔伴赘生物形成，重度二尖瓣关闭不全。考虑感染性心内膜炎可能大。

诊疗经过

2023年11月23日来我院急诊完善头CTA（未见动脉瘤）、胸腹CT后，11/24急诊全麻下行“二尖瓣成形、三尖瓣成形、心外膜临时起搏电极植入术”；术后返外科ICU，恢复顺利，11/28返心外病房，11/29患者出现反应迟钝、言语减少，急查头CT见颅内多发高密度灶，保守治疗。11/30复查头CT较前变化不明显，之后患者颅内病情平稳，12/4转入感染科继续抗感染治疗。12/10 20点排便后，突发意识障碍，急查头CT提示颅内高密度较前明显扩大，出血可能。急诊抢救、插管后，查头颈CTA提示颅内多发动脉瘤、多发出血、大脑镰下疝。

遂于12/10 23点，神外急诊行“右侧额颞枕开颅感染性颅内多发动脉瘤切除、血肿清除、去骨瓣减压术”，术中见颞顶叶皮层表面可见灶性黄色含铁血黄色沉着，皮层下可触及两个囊状病变，动脉瘤夹控制载瘤动脉，完整切除两个动脉瘤，直径约2.5cm及1cm。

术后返内科ICU，生命支持后病情逐渐平稳，12/18气管切开，12/22转回感染科病房。之后患者持续高热（38-40℃波动），12/26感染科专业组查房，考虑感染证据不足，中枢性发热可能，降级抗生素、物理降温后，1/3患者发热逐步缓解。

12/29启动早期康复治疗。之后患者意识逐步恢复至E4VTM3，1/9和缓医疗会诊指导康复，1/11患者意识进一步恢复，可简单遵嘱，E4VTM6，转当地医院继续康复治疗。

颅内影像

11/23 心外科急诊瓣膜成形术前CTA——颅内未见明确动脉瘤

11/30 外科ICU转回心外科，反应迟钝、言语减少——颅内多发出血

12/10 神外动脉瘤夹闭切除术前——颅内多发动脉瘤出血（E1VTM1）

神外感染性动脉瘤夹闭切除术后

术中图片

术后病理

A（颅内血肿）凝血样物一堆，总体积5×3×5cm。

B（颅内脓肿）灰粉碎组织一堆，总直径0.8cm。

C（脑动脉瘤）灰粉灰褐不整形组织一块，大小3.5×2.5×2cm。

（颅内血肿）凝血及少许脑组织；

（颅内脓肿）脑组织，可见软化灶及散在淋巴细胞及中性粒细胞浸润，伴

新鲜及陈旧出血；

（脑动脉瘤）脑组织及迂曲扩张的血管团，伴含铁血黄素沉积及吞噬细胞

聚集，符合血管畸形伴破裂出血。

病例二

徐某某，59F，身高157cm，体重45kg。

主诉：活动后喘憋20年，加重伴不能平卧6月余。

现病史：20年前无明显诱因出现活动后喘憋，外院曾诊断风湿性心脏病，平素规律口服强心、利尿治疗，症状较稳定。2023年4月出现活动后喘憋加重，无法平卧，超声心动图提示：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（重度）并关闭不全（重度）、三尖瓣关闭不全（重度）。就诊北京两家心脏专科医院，考虑患者体弱无法耐受手术，调整保守治疗药物。近半年体重下降1kg。2023年11月收入我院心外科。

诊疗经过：2023年12月8日入院当天夜间畏寒，T 37.5℃，抗生素后未出现发热。血培养10小时报警，口腔链球菌。Echo未见瓣膜赘生物。感染科考虑高度怀疑感染性心内膜炎。遂完善术前检查，头CTA提示左颞部动脉瘤约7mm。完善脑DSA提示左侧大脑中动脉M2段分支侧壁旁小动脉瘤，直径约2mm；右侧大脑后动脉末梢可疑小动脉瘤，直径约1mm。MDT多科会诊，神外考虑颅内多发动脉瘤，感染性动脉瘤可能，较大者为血栓性动脉瘤可能，存在破裂风险。心外科考虑心外手术需要肝素化，术后需抗凝，颅内出血风险大。综合考虑神经外科先行开颅动脉瘤夹闭。术前评估心功能NYHA IV级。

诊疗经过

遂于12/21行“B超引导下左侧翼点入路动脉瘤夹闭术”，术后返外科ICU。术后患者血流动力不稳定，支持治疗后，12/26逐渐减少镇静，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，左侧肢体肌力3级，复查CT提示左侧低密度区较术前扩大。考虑术后血管痉挛可能。12/29患者气切后转入心外科监护室，之后患者逐渐恢复，1/5肌力基本恢复至术前。考虑患者一般情况差，心外科建议先行康复，限期手术。

颅内影像

12/12 心外术前头CTA

12/19 DSA

术中图片

术后病理

（左侧大脑中动脉动脉瘤）暗红不整形组织两块，总大小2.3×1×0.6cm。

（左侧大脑中动脉动脉瘤）脑组织，一侧可见纤维组织增生伴多量中性粒细胞、浆细胞及淋巴细胞浸润，局灶可见扩张的血管伴充血及出血，结合临床影像学，病变符合动脉瘤。

总结

感染性动脉瘤破裂，可以考虑积极手术；

感染性动脉瘤常常多发，具有多个供血、引流血管，需逐一处理；

继发于感染性心内膜炎的颅内感染性动脉瘤，手术难度高，手术时机把握具有挑战性，需要神经外科和心外科紧密合作，是体现高难度脑心同治的疾病；

神经外科、心外科的手术，是治疗继发感染性动脉瘤的关键，同时在诊断、围术期，需要内科、感染科、重症医学科、急诊科、康复医学科、放射科的团队紧密协作，发挥MDT的优势；

此类病人多为低收入的弱势群体。其治疗不仅涉及疾病本身的多学科支持，还涉及患者父母的心理支持与社会支持，需要和缓医疗、社会救助的共同努力。

专家简介

赵元立教授

北京协和医院

主任医师，教授，博士生导师，北京协和医院神经外科主任。

1996年毕业于中国协和医科大学八年制医学专业，获得医学博士学位，1996-2023年在首都医科大学附属北京天坛医院神经外科工作，作为神经外科学术带头人之一，在国内最先开展神经导航和微创手术。临床工作重点集中在疑难复杂脑血管病和脑肿瘤的开颅和血管内介入复合手术、心脑血管共患病协同防治等领域，近年来还积极开展脑机接口、3D打印脑网络修复重建等方面的临床和基础研究工作。1999年和2008年在美国哈佛大学麻省总医院和Johns Hopkins医院进修学习。2005年起担任北京天坛医院神经外科中心脑血管外科和老年肿瘤专业组主任，作为课题组骨干成员，参与多项脑血管病和颅脑肿瘤的国家重点科技研发项目，三次获得国家科技进步二等奖，以及北京市科技进步一等奖、中华医学科技一等奖、茅以升青年科技奖等科技奖励。2015年至2022年兼任北京大学国际医院神经外科主任。兼任中华医学会神经外科学分会第五、六、七届青年委员会副主委、第八届全国委员会委员。2015年起担任中华神经外科杂志英文版编辑部主任。

主持多项国家自然科学基金，入选国之名医、北京市科技新星、北京市优秀青年知识分子等。

2020年入选百千万人才工程国家级人选、国家级有突出贡献中青年专家。累计发表SCI论文375余篇，H指数28。培养博士后3人，博士22人，硕士40余人。第十一届全国青联委员。

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