【病例概述】
一例来自山西的18岁女性患者（身高：162cm，体重：43kg）。主诉：间断性头晕半年，晕厥后发现颅内占位两月余。患者半年前无明显诱因出现间断性头晕，两月前突发晕厥，具体不详，后自行缓解。于当地医院检查发现松果体区占位，试行放疗（剂量不详），瘤体未见缩小，遂来我院要求进一步治疗。门诊查体：神清语利，自主体位，神经系统查体粗侧（-）。头颅CT示：第三脑室后部类圆形团块状稍高密度影，边界清，大小约2.3×1.7cm，第三脑室扩大，鞍上池增宽；头颅MRI示：第三脑室后部团块状长T1等T2信号影，边界清，增强扫描显示均匀强化，大小约18×16×15mm。影像学初步诊断：畸胎瘤？（图1）。
图1 头颅CT示：第三脑室后部类圆形团块状稍高密度影，边界清，大小约2.3×1.7cm，第三脑室扩大，鞍上池增宽；头颅MRI示：第三脑室后部团块状长T1等T2信号影，边界清，增强扫描显示均匀强化，大小约18×16×15mm。影像学初步诊断：畸胎瘤？
本例青春期女性，松果体区占位放疗后无效，生殖细胞瘤可除外。儿童及青少年松果体区肿瘤生殖类最常见，本例放射科考虑畸胎瘤也属情理之中。但仔细阅片，瘤体实质性、密度均匀，既无钙化、也缺乏脂类成分，畸胎瘤诊断应排后，首先应考虑松果体实质性肿瘤。鉴于手术指征明确，完善入院检查，于2021年7月6日在全麻下行“右额开颅经胼胝体-穹隆间入路肿瘤切除术”。经透明隔间腔-穹窿柱间进入第三脑室，切开中间块，至第三脑室后部，见肿瘤呈实体性，色灰黄、质软、血供中等，瘤体起源于松果体，牵起前极，导水管上口清晰可见，分块切除，内含少量颗粒状钙化，顶盖结构保护完好，肿瘤大小约2×2.5×3cm，与大静脉粘连不紧密，镜下全切，导水管保持畅通，大脑大静脉、大脑内静脉保护完好（图2）。手术顺利，术中出血约 200 ml，未输血，术后安返ICU监护。
图2 A：肿瘤充分暴露，色淡黄、质软，血供中等；B：牵开肿瘤前极，导水管上口清晰可见；C：肿瘤起源于松果体，镜下全切，顶盖结构保护完好。
术后患者状态好，神清语利、遵嘱活动，未见新增神经系统阳性体征。当晚头颅CT及术后一周MRI显示肿瘤切除满意（图3）。病理回报：中分化松果体实质瘤（WHO Ⅲ级）；免疫组化：Syn（+），NF（+），TTF-1（-），GFAP（-），Ki-67（约5-15%）；整合诊断：中分化的松果体实质性肿瘤（CNS WHO 3级）。患者恢复好，术后3周顺利出院（KPS：70分），继续后续治疗，随访中。
图3 术后当晚CT及术后一周MRI显示肿瘤切除满意。
【治疗体会】
松果体区肿瘤儿童多见，占儿童脑肿瘤的3-11%[1]。成人少见，在成人脑肿瘤中占比小于1%。松果体区肿瘤可以分为生殖细胞肿瘤，松果体实质性肿瘤和源于相邻解剖结构的肿瘤。生殖细胞肿瘤最常见，占松果体区肿瘤近50%[2]。2021版WHO CNS肿瘤分类将松果体实质性肿瘤分为：松果体细胞瘤（Pineocytoma，PC），中分化的松果体实质性肿瘤（PPTID），松果体母细胞瘤（Pineoblastoma, PB），松果体区乳头状肿瘤（PTPR）以及松果体区促纤维增生性黏液样肿瘤，SMARCB1突变型（Desmoplstic myxoid tumor of the pineal region，SMARCBI-mutant）[3]。松果体细胞瘤（CNS WHO 1-2级）为生长缓慢的松果体实质性肿瘤，是分化良好排列成片状的成熟细胞组成，多见于30-60岁的成年人[4,5]。松果体母细胞瘤（CNS WHO 4级）是具有侵袭性的松果体实质性肿瘤（占比40%），为未分化的胚胎性肿瘤，好发于儿童，尤其是2岁以下的幼儿，由于肿瘤对毗邻结构的侵犯和播散，5年生存率小于60%[6]。最近研究发现，DICER1和DROSHA基因是松果体母细胞瘤癌变的基础。松果体区乳头状肿瘤组织学表现为乳头状结构，肿瘤细胞呈柱状或立方体状，细胞角蛋白局部GFAP阳性[7]，平均发病年龄为32岁，儿童较少见[8]，5年生存率73%，10年生存率58%，预后较好[7]。与2016版相比，2021版WHO CNS肿瘤分类新增松果体区促纤维增生性黏液样肿瘤，SMARCB1突变型[3]。此型肿瘤是2020年由德国明斯特大学Thomas医生发现并命名，具有独特组织学特点，由分布于疏松粘液样基质中的上皮样、梭形肿瘤细胞和明显胶原化的促纤维增生间质交替分布构成，同时具有SMARCB1缺失的分子遗传学特征[9]。迄今为止，该型肿瘤报道不过10例[9-11]，多发生于成人，全基因组DNA甲基化分析结果与AT/RT-MYC型和低分化脊索瘤相近，表明该肿瘤与非典型性畸胎瘤/横纹肌样肿瘤（AT/RT）关系密切[12]。
中分化的松果体实质性肿瘤1993年由美国梅奥诊所Schild提出[13]，2000年纳入WHO分型[14]，介于松果体细胞瘤和松果体母细胞瘤[15]（CNS WHO 2-3级），平均发病年龄为37.9岁，肿瘤级别越高，发病年龄越小[16]。手术全切是中分化松果体实质性肿瘤的首选治疗[17]。Raleigh报道38例松果体肿瘤，2级10例和3级8例中分化松果体实质性肿瘤，各4例手术全切，肿瘤切除程度与预后显著正相关[18]。我院林松教授报道中分化松果体实质性肿瘤，2级18例、3级9例，16例实现手术全切，全切患者无进展生存率（PFS）和总生存率（OS）均显著高于非全切患者[19]。Chatterjee报道了16例中分化松果体实质性肿瘤（平均年龄29岁），2级6例、3级10例，采用手术加放疗，除1例因局部复发需追加化疗，2级患者均存活，无复发；3级患者存活率57%，1例超过15个月无进展生存[20]。韩国釜山国立大学Ji Won Yi报道了一例37岁中分化松果体实质性肿瘤患者，采用甲基苄肼/洛莫司汀/长春新碱（PCV）方案联合部分手术切除及术后1月放疗（54Gy；27次分割），随访6个月未见复发。因此，本例针对中分化松果体实质性肿瘤，手术全切配合放疗，期望获得满意疗效[21]。
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