《Practical Radiation Oncology》2024 年1月 9日在线发表美国Columbia University Vagelos College of Physi人工耳蜗植入(CI)ans and Surgeons and NewYork-Presbyterian的Emily M Ishak , Matthew Gallitto , Justin S Golub,等撰写的《放射性感觉神经性听力损失和潜在的管理Radiation-Induced Sensorineural Hearing Loss and Potential Management》（doi: 10.1016/j.prro.2023.12.009. ）。

当考虑脑、头颈部肿瘤的放射治疗时，耳蜗是主要的危及器官之一。放射肿瘤学家目前认为，常规分割放射治疗的平均剂量约束<35 Gy，单次分割立体定向放射外科治疗(SRS)的平均剂量约束<4 Gy, 3次分割立体定向放射外科治疗(SRS)的平均剂量约束<17.1 Gy或5次分割SRS的平均剂量约束<25 Gy。事实上，剂量调整是在同时进行铂类化疗或在治疗计划中优先考虑肿瘤覆盖时进行的。尽管有指南，但在许多患者中，耳蜗RT仍可能通过内耳进行性变性和骨化导致感觉神经性听力损失(sensorineural hearing loss，SNHL)。对于RT诱发的听力损失(HL)，有几种听科学和耳鼻喉科的干预措施，包括助听器、人工耳蜗，或者在神经纤维瘤病2型引起的前庭神经鞘瘤的情况下，听觉脑干植入。对于那些耳蜗神经完好的人来说，人工耳蜗是恢复听力和提高生活质量最有效的方法。早期的多学科方法对于优化处理RT诱发的HL至关重要，本主题讨论可作为放射肿瘤学家关于耳蜗剂量学考虑以及如何解决潜在诱发的不良反应的指南。

听力损失的病理生理及检查:

HL（听力损失）有两种类型:传导性和感觉神经性听力损失(SNHL)（conductive and sensorineural hearing loss）。耳蜗RT诱发后者。RT可能导致内耳结构的进行性变性和骨化(progressive degeneration and ossification of the structures of the inner ear)。它可能影响耳蜗初级感觉细胞、耳蜗神经和/或引起内听动脉压迫/血栓形成。这些途径可能导致缺血，从而减少内淋巴生成，导致前庭耳蜗毒性，最终导致SNHL。

许多研究已经确定了预测立体定向放射外科(SRS)后听力结局的因素，包括肿瘤边缘剂量、耳蜗受照剂量、侧方脑脊液基底帽大小、治疗前听力、肿瘤大小和治疗前生长率（marginal tumor dose, cochlear dose, size of the lateral cerebrospinal fluid fundal cap, pretreatment hearing, tumor size, and pretreatment growth rate）。在所有这些因素中，治疗前的基线听力有助于预测毒性结果。此外，通常用于放射增敏的细胞毒性铂化疗，如顺铂，已知会损害耳蜗毛细胞。针对接受化疗的患者，调整了耳蜗放射治疗阈值的指南，并建议评估顺铂的剂量耐受性。

诊断听力损失的金标准测试是测听，包括纯音听力图(PTA)。听力学家评估病人在隔音室内探测不同频率(音高)和音量的能力。临床上显著的SNHL被定义为在人类关键语音频率(0.5-4.0 kHz)骨传导阈值显著升高。单词识别也被测试。

不同的放疗方式在HL发病潜伏期上存在差异。例如，急性SNHL在单次SRS治疗后3至24个月内显著，而分割外放射治疗(EBRT)后的中位潜伏期预计为1.5至2年。因此，HL评估的时机应根据RT给量的方法进行调整。完成分割放射外科治疗后，为避免放射外科治疗后短暂性听力波动，应在治疗后6个月测听力，术后可进行监测。对于患有临床显著性HL、既往显著性HL、其他感觉障碍、高龄或合并症(如显著血管疾病)的患者，转诊给耳鼻喉科医生可能有助于进一步治疗。

分割外放射治疗(EBRT)的剂量学考虑:

临床正常组织效应定量分析(The Quantitative Analysis of Normal Tissue Effects in the Clinic，QUANTEC)指南为耳蜗提供了体积和剂量学信息。计算耳蜗受照剂量的准确性取决于耳蜗的准确轮廓勾画。当使用常规分割EBRT时，指南建议耳蜗受照<35 Gy的剂量(表1)。正在进行的脑癌、头癌和颈癌的临床试验允许耳蜗平均受照剂量大于35 Gy，最高可达45 Gy (NCT04396860)。

一般来说，如果不能满足耳蜗受照剂量约束，则应仔细权衡耳蜗毒性风险与需要的足够肿瘤覆盖;通常，在恶性肿瘤或良性肿瘤扩大的情况下，控制肿瘤是更重要的。

立体定向放射外科(SRS)的剂量学约束:

SRS利用立体定向定位来提供精确的高剂量辐射，最大限度地减少预期靶体积外的剂量。关于SRS治疗中耳蜗的具体平均受照剂量约束，指南各不相同，有些建议低于4-6 Gy。根据最新的英国2022年共识指南，Diez等建议单次、3次和5次分割的SRS治疗的平均剂量分别低于4 Gy、17.1 Gy或25 Gy(表1)。在一项对听神经瘤患者的大型回顾性分析中，Kano等得出结论，最大剂量为4 Gy的耳蜗可预测听力保留。在我们的医疗机构，如果不能达到4Gy的最大剂量，那么在听力完好的患者中，耳蜗的平均剂量为4Gy有时被用作替代约束（if a maximum dose of 4 Gy cannot be achieved, then a mean dose of 4 Gy to the cochlea is sometimes used as an alternative constraint in patients with intact hearing.）。

表1:常规EBRT和SRS治疗中所建议的耳蜗剂量约束。

听力学和耳鼻喉科干预

对于辐射引起的HL，有几种潜在的听力学和耳鼻喉科干预措施(表2)。

表2。解决听力损失的干预措施。

助听器以特定频率的方式放大声音，是最容易获得的，也是唯一的非手术治疗选择。这种治疗对于听力正常(单词识别分数大于50-60%)的患者最为可行。

对于听力不正常的患者，耳鼻喉科医生现在考虑保留耳蜗/耳蜗神经解剖结构的人工耳蜗植入(CI)。人工耳蜗植入(CI)绕过耳蜗本身，以耳蜗神经为目标。它使用与耳蜗相似的声位(即与物理解剖位置相关的音高)组织将信号传递到大脑。人工耳蜗植入(CI)通常对耳鸣也有帮助。

首先尝试助听器或人工耳蜗植入，很少做的是，下游考虑听觉脑干植入(ABI)。ABI是专门为神经纤维瘤病2型(NF-2)的VS设计的，因为这种疾病和治疗往往严重损害双侧耳蜗神经。在耳蜗神经被切断的情况下，这种治疗方法可以绕过神经，刺激脑干本身的耳蜗核。然而，ABI在VS背景下的功效是有限的——对大多数人来说，它提供了对环境声音的意识和唇读的帮助。

有人认为，最合适的治疗VS的方法是手术切除肿瘤并同时进行人工耳蜗植入(CI)。不幸的是，手术切除，在治疗较大的VS肿瘤(> 3cm)时，可能会损害耳蜗神经的完整性，降低以后人工耳蜗植入(CI)成功的可能性。目前，耳蜗神经和听觉系统的完整性可以通过电诱发听觉脑干反应(eABR)来评估，该反应采用人工耳蜗植入(CI)电极阵列或耳蜗内试验电极(ITE)。

如果不能保留人工耳蜗神经功能完整或术前听力不佳，可以同时行VS切除术和人工耳蜗植入术。对于影响术后听力结果的围手术期预后因素，目前尚无普遍共识然而，如果在VS切除术中明确切断了耳蜗神经，则人工耳蜗植入(CI)是有禁忌的。

有许多病例报告是在RT后植入人工耳蜗植入(CI)的。有人指出，RT可能会损害螺旋神经节细胞，这可能会降低疗效。在这种情况下，放疗是为手术禁忌的患者保留的。然而，其他病例研究表明，在人工耳蜗植入(CI)之前进行SRS治疗有合理的结果。对于那些在RT之前接受手术的患者，尚不清楚耳蜗神经和血液供应是否能保持足够的完整性以应对放置人工耳蜗植入(CI)。

2023年的一项关于与NF-2相关HL的人工耳蜗植入(CI)的研究发现，观察保守管理的人工耳蜗植入(CI)总体表现最佳，其次是放射治疗。手术切除与最低的总体表现相关。

可以认为，在接受RT治疗的患者中，给予耳蜗的总剂量不太重要，因为人工耳蜗植入(CI)装置(图1)不需要功能正常的耳蜗来恢复听力。首要任务是通过适当的轮廓勾画确保神经完整，这样人工耳蜗植入(CI)仍然可以向大脑传递信号。

图1。人工耳蜗系统，包括外接语音处理器(左)和人工耳蜗(右)。

结论

尽管有文献记载的剂量约束和已发表的指南以尽量减少耳蜗毒性，但不幸的是，RT后会发生HL。在接受联合铂类全身治疗的患者中，肿瘤靠近耳蜗，或无法达到最大/平均剂量约束，更有可能发生SNHL。目前HL的治疗方法有三种:HA、人工耳蜗植入(CI)或对因NF2引起的双侧VS的ABI。对于那些耳蜗神经相对完整的人来说，人工耳蜗植入(CI)在恢复听力方面是最有效的——这可能对生活质量和维持社会联系的能力有很大的影响。

在考虑人工耳蜗植入(CI)治疗HL时，必须评估耳蜗神经的完整性及其血液供应。神经功能可以通过eABR在术中或术中对人工耳蜗植入(CI)电极阵列的反应来评估。手术切除紧靠VIII神经的肿瘤有很高的损伤风险，因此降低了人工耳蜗植入(CI)后听力恢复成功的可能性。因此，即使在大肿瘤或同时切除VS和植入人工耳蜗植入(CI)的情况下，医生也可能考虑SRS治疗并密切随访。无论如何，多学科讨论来指导RT诱发性听力损失的最佳管理是必不可少的。