本次「精选编译」由首都医科大学附属北京天坛医院陈子墨医师编译，为大家带来《使用动态（实时）3D路径图作为脑动静脉畸形多导管栓塞手术的导航工具：技术说明》，欢迎大家阅读分享！

来自土耳其伊斯坦布尔大学卡拉帕萨医学院的Bibi Sadaqat R等展示了3D旋转血管造影、其叠加和动态（实时）3D路径图功能在bAVM血管内治疗中的应用，相关结果于2023年11月在线发表在《Neuroradiology》上。

——摘自文章章节

【REF: Bibi Sadaqat R, et al. Neuroradiology. 2024;66(1):129-133. doi:10.1007/s00234-023-03250-6】

研究背景

脑动静脉畸形（Brain arteriovenous malformation，bAVM）的治疗包括显微外科切除、立体定向放射手术和血管内栓塞术或其组合。由于液态栓塞剂、微导管和相关技术的进步，血管内治疗可使12.5%至51%患者的bAVM达到血管造影影像上的消失，Spetzler-Martin分级I至III病变的治愈率可高达100%。自2005年推出以来，动态3D路径图主要用于动脉瘤病例，但在bAVM病例中的应用有限。来自土耳其伊斯坦布尔大学卡拉帕萨医学院的Bibi Sadaqat R等展示了3D旋转血管造影、其叠加和动态（实时）3D路径图功能在bAVM血管内治疗中的应用，相关结果于2023年11月在线发表在《Neuroradiology》上。

研究方法

设备

在过去2年中，我们利用实时3D路径图和3D旋转血管造影（RA）叠加进行了21例bAVM栓塞术。使用的血管造影设备为双平面Allura Clarity或Azurion Clarity IQ（Philips Healthcare，The Netherlands），配备数字链接的3D旋转血管造影重建工作站（Xtravision Philips Healthcare）。使用头部固定器（Phillips Healthcare Neuro Head Holder）和头带在全麻下固定患者的头部至手术台。头部固定对防止2D-3D对准错误非常关键。

三维（3D）旋转血管造影和实时3D动态路径图图像获取

首先进行6血管诊断性血管造影（双侧颈内动脉、双侧椎动脉、双侧颈外动脉），然后是3D旋转血管造影。根据bAVM供血动脉的数量，可以通过单侧或双侧股动脉进行穿刺。感兴趣解剖部位被定位在前臂C臂系统的等中心，并以螺旋式运动扫描，涵盖240°的圆形轨迹，用时4秒；通常使用37厘米×10162像素的图像增强器格式拍摄120张图像，帧率为每秒30帧。根据之前的影像观察到的血管直径和bAVM的动态特性，注射参数可能会从3-5毫升/秒的注射速率和18-36毫升的总注射量进行修改。在采集过程中，源图像被传输到工作站进行3D血管重建、校准和3D路径图的设置。在某些情况下，会在工作站构建并叠加两个3D旋转血管造影，以帮助识别供应bAVM瘤体不同区域的供血动脉。

术中实时三维动态路径图神经导航及多导管技术

从三维旋转血管造影重建中生成的三维动态路径图（见Figure 1），通过与数字实时二维（减影或非减影）透视图像的重叠来形成。几何二维-三维配准的误差可以忽略不计，因为使用同一C臂系统获取三维RA数据和二维透视数据，这个系统具有固有的已知坐标系统。因此，系统校准偏移误差小于0.2毫米，旋转误差小于0.1°。为了在术中识别供血动脉，可以使用包裹无菌、蓝牙连接的无线鼠标来操作投影到手术室显示器上的三维RA图像。随着C臂和手术台的移动，单个路径图可以在整个治疗过程中准确显示bAVM血管结构，即使工作投影发生变化。因此，它允许实时、超选择性地进行多达6个供血动脉的置管，无需重复注射造影剂。最初的三维RA和实时三维路径图可用于父动脉置管，并在后期放大，用于选择性bAVM供血动脉置管，进行检查性血管造影以识别直接和间接供血动脉。随后，液态栓塞剂可从所有供血动脉中依次或同时注入。栓塞过程中的栓塞铸型在三维路径图上实时可见（见图1）。此外，术后获取的无造影剂的三维RA可以与最初的三维RA重叠（见图2），以评估栓塞铸型在bAVM瘤巢上的范围。术后进行XperCT检查以检测脑内出血。

研究结果

这种方法消除了每次更改C臂位置进行不同供血动脉插管时重复进行2D血管造影和路径图的需要，从而减少了辐射剂量。在过去2年使用此功能进行的21例栓塞术中，未观察到任何对准错误、血管穿孔或血栓栓塞性现象。

图1. 一名中年女性，左侧基底节区动静脉畸形（AVM），供血动脉来自左侧纹状体侧动脉，注入左侧内脑静脉。

A部分显示左侧颈内动脉（ICA）的三维旋转血管造影作为后续三维路径图显示的数据集。

C部分显示了动态三维路径图，设置为半透明红色，可以在术中调整，用于评估供血血管的走向，随后用于动脉供血动脉或甚至是静脉的显示。通过动脉和静脉途径导航的微导管（箭头）和栓塞铸型（*）在实时透视的灰度背景上显示为白色。微导管（箭头）的位置与B部分的二维血管造影中看到的位置准确对应。

D和E部分分别为栓塞术后的三维路径图和二维血管造影图像，显示了保留的纹状体侧动脉远端正常脑实质分支（箭头）。

图2. 一名患有破裂的S-M III级右枕叶动静脉畸形（AVM）的儿童患者。

A部分显示右侧颈内动脉（ICA）的血管造影图，展示了来自右侧大脑中动脉（MCA）和后脑动脉（PCA）分支的多个供血动脉，包括后内侧和前颞部分支以及角动脉。

B部分显示远端右侧颈外动脉（ECA）的血管造影图，显示了来自右侧脑膜中动脉的供血。在更近端的ECA血管造影中未观察到来自右侧枕动脉的供血（在此图像中未显示）。

C部分显示左侧椎动脉的血管造影图，展示了由PCA（箭头）和小的脑膜后动脉（箭头）供血的枕叶AVM。

D部分显示了ICA和ECA的三维RA叠加图，提供了更好的评估和定位，展示了由ICA分支（红色三维RA）和ECA（白色三维RA）供血的瘤巢比例，其中脑膜中动脉供应瘤巢的内侧和下侧部分，而其余部分由MCA和PCA分支供血。

E部分显示双侧股动脉穿刺造影，右股动脉接入处放置了8-Fr长鞘至右侧共同颈动脉（CCA），用于显示右MCA的3个供血动脉和右脑膜中动脉，而左侧股动脉放置了7-Fr股鞘至左侧椎动脉，用于显示右后脑动脉的两个供血动脉。箭头显示了邻近瘤巢的6个微导管的头端，这些导管头端是从6个供血动脉置入的，用于术中动态三维路径图后的多点栓塞手术。在栓塞前进行了双平面的局部二维血管造影以确认位置。

F和G部分显示CCA和椎动脉的侧面投影，显示了完全的瘤巢闭塞。

H和I部分显示了侧面颅骨X光片和右侧ICA的初始三维RA，以及栓塞铸型（*）的叠加，显示了栓塞的范围。

研究结论

本研究探讨了使用实时三维动态路径图在脑动静脉畸形（bAVM）栓塞术中的应用。传统上，bAVM栓塞需要重复进行二维血管造影和路径图，增加患者的辐射剂量和对比剂使用。相比之下，实时三维路径图在减少辐射暴露方面展现出优势。研究中，使用实时三维路径图进行微导管和微导线导航，显著降低了辐射剂量，提高了导航精确度。总体而言，实时三维路径图在bAVM栓塞手术中的应用提高了治疗的安全性和有效性，尤其在涉及多个供血动脉的复杂病例中。未来，开发能够识别、标记或排序bAVM瘤巢区域的动脉供血动脉的算法，可能进一步促进实现最佳bAVM栓塞。