脑部大动脉急性闭塞指累及颈内动脉（ICA）、大脑中动脉（MCA）、椎动脉（VA）、基底动脉（BA）等部位的急性闭塞，约占所有缺血性卒中的 20%，具有高病死率、高致残率的特点。既往研究发现脑部大动脉急性闭塞单纯静脉溶栓治疗的再通率低，而血管内治疗能够显著提高大动脉闭塞的再通率，已被证实是时间窗内有效的治疗方案［1-7］ 。早些年急诊血管内治疗再通率不高，为 40%~80%［8-10］ 。近年随着脑血管介入器械及技术的进步，特别是取栓支架、抽吸导管、远端通路导管、近端球囊指引导管、中间导管等器械及技术的应用，脑部大动脉急 性闭塞的开通成功率可达到90%以上［11-15］ 。

血管内介入治疗适用于急性前循环大动脉闭塞，目前已经被国内外指南推荐（Ⅰ类推荐，A级证据）［16‑17］。随着介入器材的不断进步，急诊血管内再通技术层出不穷，为更好地推动急诊血管内再通技术的普及和规范应用，在结合我国临床实践并复习该领域相关研究资料的基础上，中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会组织国内部分有丰富介入诊疗经验的脑血管病专家起草该共识，希望对临床提供指导作用。

（一）脑血管的影像学评估

术前头颈部CTA/MRA有助于脑部大动脉急性闭塞部位的识别，对于下一步的介入开通治疗起到指导作用，建议有条件的中心尽量完善术前头颈部CTA/MRA 检查。此外，Alberta 卒中项目早期 CT 评分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS），缺血核心/半暗带等影像评估方法也有助于患者的筛选。开通治疗前仔细评估头颈部CTA/MRA 及全脑 DSA 资料，有助于判断闭塞病变近端残端形态、是否为串联病变、病变远端终止部位、闭塞段以远的血管是否存在弥漫性病变以及侧支循环代偿状态、血栓负荷等，以帮助制定治疗策略。此外 DSA 有助于术中识别一些特殊的影像征象，包括血管闭塞征象、闭塞远端缓流征等［18］。

（二）术前技术策略的制定

急诊血管内再通技术的选择主要基于对闭塞病变性质的判断，需要术者结合血管闭塞的机制（如 TOAST分型）、闭塞病变的部位、血栓负荷的大小、路径的迂曲程度等作出相应的初始策略。其中血管闭塞的机制是初始策略制定的关键，宜结合患者的临床症状，特别是起病形式，闭塞病变的影像学特点来判断。

1. 近心端血栓移位造成的闭塞病变：近心端血栓移位，包括心源性栓塞和动脉至动脉的栓塞，是急性脑部大动脉闭塞的主要类型，可以考虑支架取栓、导管抽吸或支架取栓联合导管抽吸技术作为初始策略。

2. 大动脉粥样硬化狭窄继发原位血栓形成的闭塞病变：该类闭塞病变，建议术者首先通过微导管的首过效应进一步证实［19］。首过效应指先将微导管向前通过闭塞病变，然后把微导管收回到闭塞病变的近端，微导丝保留在病变的远端，此时造影可见闭塞部位血管管腔内有缓慢和暂时的血流。研究显示首过效应更常见于颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）而非颅内栓塞（90.9% 比 12.8%，P<0.001），微导管首过效应识别 ICAS 的敏感度、特异度、阳性预测值和精确性分别为 90.9%、87.2%、80.0%、88.5%［19］。如果证实为狭窄病变合并原位血栓形成导致的闭塞病变，局部血栓负荷较大时，初始策略可考虑支架取栓，减轻局部血栓负荷；局部无明显血栓时，可将微导管越过病变，经微导管造影证实位于动脉真腔，使用交换技术，更换长微导丝，可球囊扩张成形，必要时辅以支架成形术。此外，有研究显示对于大动脉粥样硬化型卒中，介入治疗前静脉给予替罗非班可能有助于改善患者术后残疾程度［20］。

3. 夹层病变导致的闭塞病变：如果夹层病变导致血管闭塞但不伴远端血管栓塞，根据病情可考虑予以夹层病变处血管再通及血管成形术。如果夹层病变导致的闭塞伴远端大血管栓塞，可选择先解除远端栓塞，后处理近端夹层病变。近端夹层病变不伴动脉粥样硬化性狭窄的情况下，可选择同期支架置入术，也可观察 20 min 以上，如血流仍保持通畅，结束手术联合后续药物治疗，通过无创检查动态观察夹层病变变化决定后续择期手术与否。

（三）术中技术策略的调整

术中血管再通技术策略的调整，需要综合分析 未能实现首过成功再通（first pass reperfusion）［21］的原因，大致可以分为血栓负荷过大、分叉部位血栓、血栓逃逸、夹层等情况。对于血栓负荷过大，可考虑如何进一步增加导管的抽吸力或者取栓支架与血栓之间的嵌合力。当单一支架取栓/抽吸取栓不能实现良好再通时，可考虑更换联合支架取栓与抽吸取栓等方法策略。血管再通治疗进程中策略的调整，关键在于及时地策略转换，不建议单一再通技术反复尝试。

（一）血管入路选择

股动脉入路是急诊血管内再通治疗的经典入路。股动脉入路行介入治疗时，大致可以按照主动脉弓为界将治疗路径的处理分为主动脉弓以下、主动脉弓、主动脉弓以上3种情况来制定不同的复杂路径处理策略。当主动脉弓以下，如髂动脉、腹主动脉等部位过度迂曲，就可以采用长鞘将迂曲血管拉直，或者更换为桡动脉、肱动脉、颈动脉等入路。当主动脉弓弓形复杂时，如三型弓、牛角弓等，可以考虑使用多个导管同轴技术构筑“力量之塔”加强稳定性和支撑，或者更换为颈动脉等入路。主动脉弓以上的迂曲多可借助中间导管技术。有条件的中心，少数患者累及颈动脉颅外段的串联病变可采用复合手术，如急诊颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy， CEA）联合取栓技术。

（二）治疗通路的构建

在治疗通路的构建中，长鞘和中间导管起到重要作用。鞘是由一个单向阀和注射端组成的导管，常规使用的鞘一般长10~13 cm。为改善髂动脉、腹主动脉等部位的迂曲，可以根据需要选择长度25 cm、55 cm、70 cm、80 cm、90 cm 等规格长鞘。长鞘的头端可以到达颈动脉/锁骨下动脉，作为支撑导引导管的稳定装置或直接当作大腔的导引导管使用。2015 年后随着急诊血管内再通技术的广泛开展，中间导管技术越来越受到重视。中间导管的应用，极大地提高了血管再通效率。近年来国内外质量优良的中间导管日新月异，通过性及支撑性性能更佳，内腔更大。中间导管一般通过同轴技术，将其头端置于闭塞近心端，然后完成后续介入操作。

（三）血管再通的方法

1. 支架取栓技术：2004年，脑缺血中机械性去除栓子（MERCI）1 阶 段 研 究（A Phase 1 Study of Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia，MERCI 1）研究开启了支架取栓时代，研究入组28例患者，成功再通只有12例（43%）［8］。MERCI取栓支架类似红酒瓶开酒器的设计，对于血栓的嵌合力较弱。新一代取栓支架如Solitaire FR及Trevo2装置，成功再通率分别达到83%［10］和86%［9］，较前显著进步。随着支架取栓操作的普及和医学工程学、材料学的进步，新型取栓支架也逐步进入临床应用。

支架取栓技术的关键，就是如何通过技术上的改进实现支架和血栓之间更好的嵌合，从而提高血管再通率，特别是首过成功再通率［21‑22］。对于单支架，为增加支架与血栓嵌合程度，可采用推拉释放技术（push and fluff technique）［23］，先以标准脱鞘技术释放支架前段，使支架“锚定”后主动向前推送支架输送导丝，微导管因张力作用同时自动后退，直至支架完全释放。在推拉释放技术基础上，有研究者 提 出 了 积 极 释 放 技 术（aggressive capture for reperfusion by Trevo）［24］，与前者的区别在于采用完全释放支架后，即刻推支架导丝使支架充分扩张。此外，考虑单个支架对于血栓的嵌合力有限，特别是大负荷血栓及其分叉部位（如双侧大脑后动脉、大脑中动脉上下干之间）的血栓，研究者提出了双支架技术（dual‑stent）［25］，但是需要注意到双支架技术可能会增加支架对血管壁的损伤，因此建议选择小规格的取栓支架。总之，使用支架取栓时，术者需要重点考虑如何增加支架与血栓之间的嵌合力，同时注意减少其对血管壁的潜在破坏。

2. 抽吸取栓技术：导管抽吸取栓技术的关键是如何增加抽吸导管对血栓的抽吸力，抽吸效果取决于导管与血栓的相对位置及导管抽吸力。采用抽吸技术取栓时，术前需要精确地测量闭塞血管的直径，根据病变血管的直径选择合适的抽吸导管。近年来，随着抽吸导管在通过性、抗打折性和抽吸效率上的进步，以一次通过直接抽吸（a direct aspiration first pass technique，ADAPT）技术为代表的导管抽吸取栓技术不断成熟［26］。导管抽吸取栓技术理论上能够降低支架样取栓器对血管造成的直接切割和牵拉损伤，降低血管内治疗并发症。对负荷较大、质地较硬的血栓栓塞，直接抽吸可能更具优势［27］。

自Penumbra System开启血栓抽吸时代以来［28］，围绕如何增加导管抽吸力同时避免血栓逃逸，不断有新的抽吸技术出现。早期有抽吸导管单纯抽吸技术（Forced Arterial Suction Thrombectomy，FAST）［29］，采用4max抽吸导管，联合50 ml注射器手动制造负压 ，研 究 纳 入 22 例 患 者 ，实 现 成 功 再 通 18 例（81.9%）。为解决ADAPT技术术中远端栓塞并发症的问题，有研究者进一步提出了双重导管抽吸技术（Two‑Stage Aspiration Technique，TSAT）［30］，该技术使用球囊指引导管行近端封堵，后将5MAX导管放置于血栓近端，将3MAX导管穿过血栓置于M2段，先将抽吸泵连接到3MAX导管，边抽边退，3MAX导管退回近端时再将抽吸泵连接到5MAX导管进一步抽吸取栓。该研究入组34例患者，抽吸取栓后闭塞血管脑梗死溶栓分级（TICI）≥2b占88%（30例）。

抽吸技术的发展，对于抽吸导管的性能也提出了更高的要求。Sofia 导管无导丝技术（Sofia Non‑wire Advancement techniKE，SNAKE）的出现，正是基于Sofia 导管的优秀性能，直接经长鞘/指引导管前送Sofia 导管抽吸取栓，Sofia 导管内不需要微导丝/微导管支撑，对于手术操作的简便性有很大的提高［31］。

在应用抽吸技术时，需掌握可能的补救技术，如抽吸并发血栓逃逸的处理。针对颈内动脉或者M1 段的血栓，可以使用 5MAX 等较大内腔的抽吸导管，大脑中动脉 M2 段的血栓可选用 4MAX 抽吸导管，M3等更远部位可选择 3MAX抽吸导管，此外还可以选用盲交换微钳夹技术（Blind Exchange With Mini‑Pinning Technique）［32］。在处理血栓移位时，需要注意抽吸导管前送远端血管可能出现的血管破裂和出血风险。

近年来抽吸取栓与支架取栓的孰优孰劣，常常成为神经介入领域的讨论热点问题。接触抽吸与支架取栓成功再通比较试验（ASTER）［33］、直接抽吸与 支 架 取 栓 作 为 首 选 方 法 的 比 较 试 验（COMPASS）［34］均显示两组之间患者的功能预后没有显著差异。

3. 支架取栓联合抽吸取栓：支架取栓利用支架与血栓之间的嵌合拉出血栓，抽吸取栓则利用导管的负压吸取血栓，这两种取栓技术之间并不排斥，理论上两者结合能够提高血栓的清除效率［35］。近年来，随着对首过成功再通率［21］的重视，该技术越来越多地被作为初始技术策略。采用支架联合抽吸取栓作为初始策略时，需要充分发挥两种技术的长处，协同增加支架的嵌合力及导管的抽吸力。

半 影 分 离 器 3D 研 究（Penumbra Separator 3D）［36］显示，支架取栓结合血栓抽吸组的 mTICI 2‑3 的 比 例 不 劣 于 单 独 血 栓 抽 吸 组（87.2% 比82.3%，差值 4.9%，90%CI -3.6%~13.5%）。另一项多中心横断面研究结果表明，两种方法结合组成功再通率高于血栓抽吸组及支架取栓组（mTICI 2b/3，86% 比 73% 比 65%）［37］。一项荟萃分析纳入19 项研究共 2 449 例患者，其中 4 项研究比较了支架取栓联合血栓抽吸与单纯血栓抽吸的疗效。结果表明，联合治疗组成功再通的可能性更高（OR=1.47，95%CI 1.02~2.12）［38］。

按照中间导管是否接触或越过血栓及负压抽吸操作的差别，支架联合抽吸取栓技术分为多种方法。早期的Solumbra技术（中间导管辅助取栓技术）作为抽吸取栓的补救措施，操作时中间导管可以越过大脑前动脉（ACA）开口进入大脑中动脉，但不接触血栓，取栓时中间导管一般不和支架同时撤出。抽 吸 回 拉 取 栓 技 术［Aspiration （catheter）‑（stent）Retriever Technique for Stroke，ARTS］［39］，回撤取栓支架至抽吸导管时，回撤过程中遇到阻力即停止回撤支架，保持支架和抽吸导管为整体撤出。该技术的特点是抽吸导管与支架是要同时撤出［40］。

将支架取栓与抽吸取栓联合使用时，如何让两者优势互补，在支架取栓时仍能保持中间导管的抽吸力，成为术者需要考虑的问题。裸导丝BWT（bare wire thrombectomy technique，BWT）技术［41］应运而生，该技术支架到位释放后，撤出微导管，以增加中间导管的抽吸力，体外研究显示，以5F Navien中间导管、Rebar18微导管为例，裸导丝BWT技术可使中间导管的抽吸流速增加为常规技术的3倍。研究者采用该技术入组患者117例，成功再通106例（91%）。近 端 球 囊 阻 断 联 合 血 栓 抽 吸 技 术（A stent‑retrieving into an aspiration catheter with proximal balloon， ASAP）［42］是中间导管到位后，保留在原位作为取栓通道，将取栓支架直接拉到中间导管内，这样可避免血栓逃逸至其他血管，如ACA。SAVE技术，是一种支架辅助负压锁定技术［43‑44］，其特点是采用抽吸导管主动前送以接触血栓，经导管抽吸出现负压后再整体锁定撤出。SAVE技术在前循环及其后循环大动脉闭塞取栓治疗中均有优异表 现［45］ 。 SWIM 技 术（Solitarie FR/stent With Intracranial support catheter for Mechanical thrombectomy），随着近年来国产中间导管及取栓支架的普及，该技术正被大家所熟知。DAT 技术（双重抽吸技术）［46］，该技术将长鞘/指引导管和中间导管各连接50 ml注射器，当支架回撤时，两个注射器同时抽吸保持负压状态进行取栓，相较传统的单独抽吸技术，取栓效率更高。ADVANCE 技术［47］采用将远端支撑 DAC导管向远端推送，跨过取栓支架，同时近端使用 50 ml注射器进行抽吸，当 DAC导管跨过取栓支架末端时，回撤取栓支架，同时配合负压抽吸。在支架撤离后持续抽吸出至少20 ml血液直到无血栓为止，若抽吸受阻，则在负压下将 DAC导管撤出。逆向半回收技术［48］，该技术在取栓之前先将取栓支架半回收至远端抽吸导管内（前推抽吸导管），具有减少血栓碎片、减轻血管壁损害的优点。

在近端大动脉闭塞相继得到有效治疗后，取栓技术近年来也开始逐步应用到远端血管（如 M2/M3 段）的闭塞再通。采用血管内治疗行远端血管闭塞再通时，需要重点评估取栓手术的风险获益，如何避免症状性脑出血转化等并发症。远端血管的取栓一般采用小规格取栓支架行支架取栓，或小口径抽吸导管（如 3MAX 抽吸导管）行抽吸取栓。盲交换微钳夹技术（BEMP）［32］是一种支架取栓联合抽吸取栓的方法，该技术可以显著提高远端血管（例如M2/M3段）闭塞首过再通率。

随 着 取 栓 技 术 的 逐 步 普 及 ，近 年 提 出 的BADDASS 技 术［球 囊 指 引 导 管（BGC）+ 大 口 径DAC+双重抽吸+支架取栓］［49］开始被广泛认可，该技术强调应用球囊导管、大口径远端通路导管、双重抽吸及支架取栓和抽吸取栓相联合的理念，具有更高的取栓效率，但是需要注意到该技术并不适合椎基底动脉系统及桡动脉入路取栓。

（四）串联病变的处理

串联病变作为急诊血管内治疗中的难点，一直备受关注［50‑51］。串联病变特指远端血管闭塞同时合并近端血管的重度狭窄（狭窄程度为70%~99%）或闭塞［52］。在前循环，表现为颈内动脉末段、大脑中动脉或大脑前动脉闭塞合并颈内动脉重度狭窄或闭塞。在后循环，表现为基底动脉闭塞合并椎动脉颅外段的重度狭窄或闭塞［53］。广义上的串联病变可以理解为闭塞血管病变合并血管近端的重度狭窄或闭塞［54］。

串联病变的处理策略主要分为顺向法（先近后远）、逆向法（先远后近）和远近同时 3 种方法。顺向法采用先处理近端病变，再处理远端病变。2015 年有学者报道了一种顺向法［55］，先采用微导管内衬微导丝通过近端闭塞病变，经微导管造影证实在真腔，再经微导管、指引导管同时造影作路图，随后采用球囊近端预扩、支架置入，最后远端采用ADAPT 技术行远端取栓。ReWiSed CARe 技术［56］也是一种顺向开通技术，当通过近端病变后，先将取栓支架嵌入血栓中，然后将取栓支架输送导丝作为颈动脉支架导引导丝，完成球囊扩张和支架成形术；再通过取栓支架导丝，将抽吸导管越过颈动脉支架，以SAVE技术完成远端取栓［57］。

逆向法的方法包括球囊接力技术、Double PT技术［58］、PEARS 技术［59］。其中，球囊接力技术［60］的操作步骤先将 BGC放置在颈总动脉，阻断血流；然后在闭塞处扩张短球囊，随后将远端球囊部分放气并向前推进，留空间给 BGC；再将 BGC 前推阻断 ICA血流；然后撤出远端球囊，采用支架取栓/抽吸清除远端血栓；随后在球囊导管球囊扩张状态下释放颈动脉支架；最后将支架远端打开1/3后，将球囊导管球囊放气终止保护。Double PT技术采用导引导管到达近端闭塞段抽吸血栓，若血栓无明显减少，直接越过近端闭塞段对颅内闭塞动脉进行血栓清除；然后将保护伞放置于近端闭塞段的远端，退导引导管至近端闭塞段的近端，进行保护性血栓清除。

近年有学者提出颅外颅内病变同时处理技术［Simultaneous Extracranial， Intracranial Management of （tandem） LESsions，SEIMLESS］［12］，是一种远近同时处理的策略，技术特点是先将取栓支架嵌入血栓中（支架近端覆盖大脑前动脉起始处），然后用球囊在颈内动脉近端狭窄处进行血管成形术。

（一）动脉栓塞的处理策略

脑部大动脉闭塞发病机制考虑为栓塞时，推荐初始策略可采用支架取栓技术、抽吸技术或支架取栓+抽吸技术治疗。血栓负荷大时，优先选择抽吸取栓技术或支架取栓+抽吸技术。分叉部位血栓（如颈内动脉末端、大脑中动脉M1段分叉处及基底动脉尖）的处理，当使用初始策略不能实现再通时，可考虑使用双支架取栓技术或双支架取栓+抽吸技术等。取栓后遗留残余狭窄根据前向血流情况可选择同期处理或分期手术，即病变部位球囊成形术后，观察20 min以上，如局部无严重狭窄病变、血流仍保持通畅，可结束手术联合后续药物治疗；如血流不能保持通畅，经谨慎评估后可行支架置入。

（二）血栓逃逸的处理策略

如前循环血栓发生血栓逃逸至大脑前动脉A1 段、大脑中动脉 M2、M3 段，可采用小口径抽吸导管远端抽吸，或3 mm以下小规格取栓支架，也可采用支架取栓+抽吸技术（如盲交换微钳夹技术）治疗。如椎动脉颅内段/基底动脉发生血栓逃逸至基底动脉/大脑后动脉P1段，可进一步抽吸，或支架取栓，或支架取栓+抽吸技术治疗。远端血管栓塞如仍未能再通，可考虑微导管、微导丝局部碎栓或血管内应用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体抑制剂（如替罗非班）等药物局部动脉内溶栓行补救治疗，不建议反复支架取栓/抽吸取栓。

（三）动脉狭窄伴原位血栓的处理策略

颈内动脉末端/大脑中动脉 M1 段/椎动脉颅内段/基底动脉闭塞，发病机制考虑为原位血栓形成时，局部血栓负荷较大者推荐可先行支架取栓，以减轻局部血栓负荷，然后根据前向血流改善情况，必要时可进一步局部血管球囊扩张成形或联合支架置入术；局部无明显血栓者可直接行球囊扩张成形或联合支架置入术。

（四）颅内外血管串联病变的处理策略

串联病变的远端处理策略可参考前述部分。其中前循环串联病变，可采用顺向处理或逆向处理等不同策略处理病变。对于近端病变残余狭窄可同期支架成形或分期支架置入，选择分期手术者，建议观察20 min以上，如血流仍保持通畅，可分期。后循环串联病变，一般建议采用逆向处理策略处理病变，尤其当累及椎动脉开口部位时。对于近端病变残余狭窄可参考前循环串联病变的近端病变处理策略，行同期或分期血管成形、支架置入术。

执笔：韩云飞；刘锐；叶瑞东；殷勤