患者：男性，55岁。
主诉：突发右侧肢体活动障碍7.5小时。
现病史：患者于7.5小时前突然出现右侧肢体乏力伴失语，就诊当地医院，查头颅MRI提示左侧大脑半球多发局部脑组织弥散受限，具体不详，症状波动进展，转来我院急诊。（当地未溶栓）
入院查体：意识模糊，失语，双侧向左凝视，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不合作，口角向左歪斜，右侧肢体刺痛未见活动，NIHSS评分20分。
既往史：无殊。
检查：心电图窦性心律，血液学检查无特殊。
CT
CTA
CTP
rCBF<30%：25.1ml
Tmax>6.0s：173.9ml
失配体积：148.8ml
DSA
1、急性脑梗死。2、左侧大脑中动脉M1段闭塞。
ICAS合并血栓？
夹层合并血栓？
栓塞？
微导管通过后，结合首过效应、支架释放效应等决定取栓及后续策略。
6F 90cm Neuromax
6F 125cm 中天远端通路导管
Rebar-18微导管
200cm Synchro II微导丝
4-40 心玮取栓支架
备用：
300cm Synchro II微导丝、颅内球囊、颅内支架
微导丝前行有阻力，调整后通过
微导管通过后回撤
首过效应（+）
心玮 4-40取栓支架释放后，支架释放效应（+）
SWIM一把通？
管壁毛糙，泵替罗非班观察15分钟（60Kg，静脉推注7ml后7ml/h微泵维持）。
CT良好
15分钟后“打回原形”
1、原位血栓？→替罗非班已泵
2、ICAS闭塞？
3、夹层含壁间血肿成分再次闭塞？
1、再次释放取栓支架：
优点：可以帮助判断再次闭塞性质，可取残余血栓。
缺点：支撑力差，如管腔重建差，可能再次取栓，如为夹层病变反复操作，有一定几率导致再次寻找真腔困难。
2、直接释放自膨支架：✔
优点：支撑性强，如一次重建良好，可显著简化操作，避免夹层撕裂风险。
缺点：可能存在残余血栓或狭窄。做好后扩准备。
支架导管确认真腔
静脉维持基础上3ml替罗非班动脉推注，4.5*20 EZ（手头无EP）
支架输送导丝，路途显示残留狭窄，跟进支架导管备后扩
3m导丝支架内成袢通过
导丝到位后即刻造影
观察后血流变差
2.0*10白驹跟进困难，更换1.5*15
10atm扩张，血流维持差
2.0*10白驹通过顺利
打起后原位维持2分钟
“天又亮了”
局麻手术，术后密切观察下第二天头颅CT复查。
●术中替罗非班7ml静推，7ml/h微泵维持。
●20h后（拜阿司匹林、氯吡格雷负荷量重叠替罗非班4小时）。
●拜阿司匹林 0.1 qm
●氯吡格雷 75mg qm
●阿托伐他汀 40mg qn
术后MRI
●24小时动态心电图示：1、窦性心律，2、房性早搏17次，短阵性房性心动过速，3、常规心电图：窦性心律。
●心超示左心室顺应性降低。
●神清，言语含糊，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅲ-Ⅳ级。
●NIHSS评分10分，MRS 4分。
四个月影像学检查
临床随访
七个月影像学
术者简介
李振强
宁波市医疗中心李惠利医院
●神经外科，副主任医师，从业超15年。
●曾在全国多家国家脑防委脑血管病培训中心学习。
●2022全国首届神经介入医师手术大赛三等奖，人气医师奖。
●2022浙江省神经介入病例大赛二等奖。
●发表论文多篇，其中SCI三篇，最高影响因子8.572分，参与多项省市课题。
●擅长：熟练掌握神经外科脑外伤、脑出血、脑积水、颅骨修补、脑肿瘤等常规手术。重点专注于全系列脑血管病治疗，包括颅内动脉瘤、脑血管畸形及瘘、颈动脉椎动脉狭窄、颅内血管狭窄、急性脑梗死取栓等。年完成脑血管病各类手术及操作超400台。
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