《Stereotactic and Functional Neurosurgery》杂志 2024 年1月 5日在线发表埃及开罗Nasser Institute For Research and Treatment的Amr M N El-Shehaby  , Wael A Reda  , Khaled M Abdel Karim ,等撰写的《伽玛刀放射外科治疗三脑室胶样囊肿的回顾性研究。Gamma Knife Radiosurgery for Third Ventricular Colloid Cysts: A Retrospective Study》（doi: 10.1159/000535423.）。

简介:

胶样囊肿常发生在三脑室，被认为是良性的，生长缓慢的病变。他们通常表现为颅内高压的症状，很少的会因急性脑积水而猝死。治疗方案包括脑脊液分流术、内镜下或经颅手术切除和立体定向抽吸。与切除手术相关的并发症使一些患者不希望切除手术。立体定向放射外科已成为一种无创低风险的治疗选择。迄今为止，尚无临床系列文献报道这种治疗方式。该研究的目的是确定伽玛刀(GK)放射外科治疗三脑室胶样囊肿的有效性和安全性。

胶样囊肿是一种罕见的病变，约占所有脑肿瘤的0.3-2%。它们被认为是先天性病变，通常发生在三脑室前部（the anterior third ventricle），在Monro孔。它们的胚胎起源是一个有争议的问题;来自端脉络膜或室管膜的神经上皮或超微结构与Rathke裂性囊肿相似的内胚层起源。由于它们靠近Monro孔，可能引起脑积水，导致颅内张力升高的症状，需要及时干预。以前无症状的患者出现急性脑积水和死亡也有报道。报道的治疗方案包括永久性脑脊液分流术、开颅术、内镜抽吸或切除以及立体定向抽吸。术后并发症包括脑室内出血、癫痫发作、记忆障碍、偏瘫、颅神经麻痹、言语障碍、感染等。

立体定向放射外科是外科手术切除的一种有吸引力的治疗方法，因为它的推定发病率低。已有两例立体定向放射手术治疗三脑室胶样囊肿的报道。在这里，我们提出了第一个临床病例系列的伽玛刀(GK)放射外科治疗三脑室胶样囊肿，以确定其有效性和安全性。

方法:

这是一项回顾性研究，涉及13例接受GK放射外科的三脑室胶样囊肿患者。所有患者均采用GK放射外科治疗作为主要治疗方法。处方中位剂量为12 Gy (11-12 Gy)。囊肿体积0.2 - 10cc(中位1.6 cc)。

患者人群

由于这是一项回顾性研究，既不需要正式同意，也不需要机构伦理审查委员会的批准。2008年4月至2020年6月，15例胶样囊肿患者接受了GK治疗。13例患者可随访，仅有2例丢失。所有患者均以GK作为主要治疗方法。我们是一个独立的GK中心，所以病人被转介到我们这里。与所有患者讨论手术切除的选择。所有接受GK放疗的患者均拒绝接受胶样囊肿的手术。诊断是通过结合CT和MRI上三脑室病变的影像学表现。CT平扫显示一高密度病变。MRI显示T1加权序列多为高信号，T2加权序列信号变化。患者统计数据见表1。8例患者(62%)在初次诊断时影像学表现为脑积水。其中7例(54%)患者在GK治疗前进行了VP分流术，其余患者均进行了随访。1例患者需要双侧分流术。2例患者在治疗前序列图像上观察到进行性囊肿生长。这些患者在GK之前只有分流置入。在GK之前，没有患者的囊肿接受过手术。

表1。病人的人口统计

放射外科技术

局部麻醉将Leksell立体定向头架固定于患者头部(Elekta AB,G型 )。成像基于对比增强的T1加权序列加上高分辨率1.5T MRI (通用电器Genesis Sigma,)的1.6 mm层厚的T2加权MR序列。将立体定向图像导入GammaPlan工作站(Elekta AB)。使用Gamma Knife Model C型和Gamma Knife Perfexion 型(Elekta Instruments, Inc.)进行治疗。在所有MRI切面中勾画靶标体积。处方中位剂量为12 Gy (11-12 Gy)。囊肿体积0.2 - 10cc(中位1.8 cc)。治疗参数详见表2。在前2年每隔6个月进行一次对比增强MRI成像随访检查，之后每年进行一次。记录每位患者的病史和检查结果，并与治疗前的记录进行比较。通过MRI增强造影进行放射影像随访。完全缓解被定义为囊肿在MRI上消失，而部分缓解或囊肿缩小被定义为囊肿在随访MRI上明显消退。GK后的囊肿大小评估采用两种方法之一。第一种方法是通过测量至少两个轴的最大直径，如果有20%或更多的变化，则认为这是显著的。第二种方法是在病人能够来我们中心做薄层对比磁共振成像的时候进行的。然后将其导入GammaPlan软件并与治疗MRI共同注册。进行体积测量，如果有10%或更多的变化，则认为这是显著的。

表2 治疗参数。

统计分析

描述性统计包括频率、百分比、范围、正态分布的平均值和非正态分布的中位数。采用夏皮罗-威尔克检验检验正态性。为了进行推断统计，测试的变量是治疗前后囊肿消失和脑积水。分类变量采用χ2检验，分类变量和连续变量采用两样本独立t检验。报告P值和95%置信区间，确定有统计学意义的值为<0.05.

结果:

中位随访时间为50个月(18-108个月)。100%的患者实现了囊肿控制。12例患者(92%)观察到完全或部分缓解。8例患者(62%)在初次诊断时影像学表现为脑积水。其中7例患者在GK前有置入VP分流。1例患者在GK治疗后需要置入分流。

中位随访时间为50个月(18-108个月)。100%的患者肿瘤得到控制。肿瘤缩小9例(69%)，稳定1例(8%)，消失3例(23%)。12例患者(92%)观察到完全或部分缓解(表3)。唯一未分流的脑积水患者在GK治疗后4个月最终需要插入分流装置。这个病人的囊肿在15个月后缩小了。到肿瘤大小改变的中位时间为14个月(5 - 57个月)，到肿瘤消失的中位时间为20个月(12- 43个月)。末次随访均无症状。囊肿体积与脑积水的存在有显著的相关性(p 0.01, 95% CI: 4.26-14.51, OR 4.03)以及治疗前分流器置入(p 0.032, 95% CI: 4.99-14.55, OR 4.28)。有/没有脑积水患者和有/没有治疗前插入分流装置患者的中位囊肿体积分别为5.3 cc对0.9 cc和6.5 cc对1cc。GK治疗后囊肿消失与囊肿体积之间存在显著关系(p= 0.022, 95% CI: 1.21-1.94, OR 9.48)。GK后囊肿消失的患者与囊肿未消失的患者的中位囊肿体积分别为0.5 cc和2.9 cc(表3)。

表3。影像学结果及囊肿大小与脑积水的关系

示范病例

病例12

一名31岁女性患者表现为急性脑积水。插入右VP分流管。病人拒绝对囊肿进行手术治疗。她善于观察。连续5年影像学显示肿瘤生长明显。患者仍然拒绝手术，因此决定对胶样囊肿进行GK放射外科。这个9.2 cc的胶样囊肿用12 Gy至50%的等剂量线治疗，100%覆盖。在近三年半的随访中，囊肿持续消退(图1)。

图1。MRI T2加权轴向(高强度)图像显示三脑室胶样囊肿伴阻塞性脑积水。b型CT显示右脑室腹腔分流器置入后高密度胶体囊肿伴脑积水溶解。5年后MRI T2加权轴向(高信号)(c)和t1加权轴向对比(高信号)(d)显示明显的胶质囊肿进展。轴位(e)、冠状面(f)和矢状面(g)图像显示处方剂量的剂量计划。GK治疗后MRI T2加权成像显示连续囊肿在30 (h)和41 (i)个月消退。

病例13号

一位22岁的女性患者表现为急性脑积水。双侧VP分流术。她拒绝接受胶样囊肿手术。患者选择了GK放射外科。这个6.5 cc的胶样囊肿用12 Gy至50%的等剂量治疗，100%覆盖。在治疗后11个月，由于分流并发症(远端肠管穿孔)，患者去除了两个分流装置。GK治疗后两年，囊肿明显缩小，无脑积水。在移除分流器后，患者已独立使用分流装置15个月(图2)。

图2。MRI T1加权轴向(高信号)(a)和T2加权轴向(高信号)(b)图像显示三脑室胶样囊肿伴阻塞性脑积水。轴位(c)、冠状面(d)和矢状面(e)图像显示处方剂量的剂量计划。GK治疗后26个月的MRIT1加权对比(f)和T2加权成像(g)显示明显的囊肿消退，未见脑积水。h T2加权成像显示双侧分流管切除后未见明显脑积水。移除分流装置15个月后，她仍然无需分流装置。

讨论

胶样囊肿的自然史仍然难以捉摸。意外偶发和无症状胶样囊肿的VP分流置入后的处理是有争议的。许多人选择观察和连续成像。据估计，囊肿进展的风险为5-15%。仅在这一队列中，两名患者(15%)在诊断时最初没有接受胶样囊肿治疗，而是通过观察进行治疗。后来，在最初诊断后的5年和8年，他们表现出明显的囊肿生长，需要干预。大多数小的无症状囊肿建议进行观察。然而，由于有高达45%的急性神经功能下降和高达38%的随后猝死的报道，人们对观察法存在担忧。据推测，这可能是由于囊肿进展导致急性阻塞性脑积水。然而，这并不是神经退化的唯一机制。向下丘脑扩展引起的心脏骤停、与脑积水相关的向下疝引起的脊髓梗死以及神经源性肺水肿也被报道为其他可能的原因。这些因素突出了囊肿治疗的重要性。此外，对于小的无症状胶样囊肿患者，通常给予观察，因为替代手术有其风险。然而，SRS治疗提供了一种几乎没有风险的无创治疗选择。在当前的临床系列中，根据患者的自主要求，讨论了所有的管理方案，并由患者选择SRS治疗。据报道，囊肿大小与症状进展有关。在目前的研究中，较大的囊肿在GK治疗前更常与脑积水和随后的分流术置入相关。有自发性胶样囊肿消退的报道；然而，它似乎是一种罕见的事件，并且假定由于不太可能发生的自发性囊肿破裂事件而发生。三脑室胶质囊肿的常规治疗方法是经颅入路手术切除。这可能需要在危及生命的脑积水的情况下VP分流置入之前。分流装置置入后的小的脑室可能导致手术更加困难，增加损伤皮质和穹窿的风险，并使出血控制成为问题。这些方法受到严重并发症和可能死亡的困扰。一些外科医生可能会选择单一的内镜入路，这样可以完全或部分切除胶质囊肿，缓解脑积水。众所周知，内镜入路需要学习曲线，而且在高达80%的患者中，完全切除的可能性较小。Sayehmiri等在最近的一项荟萃分析中，比较了显微镜和内镜下三脑室胶质囊肿的切除，他们发现显微手术组总的全切除概率约为96.8%，而内镜组为58.2%。然而，这是以显微手术组的并发症发生率较高为代价的，约为21%，而内镜组为10%。与目前的研究相比，这些并发症的发生率是显著的。据报道，其他外科医生仅通过立体定向抽吸内容物来治疗胶质囊肿，由于囊肿壁处理失败，这种方法有很高的复发机会]。Morgan等报道了立体定向抽吸后14周胶质囊肿再积聚。小的胶质囊肿(<1cc)有猝死风险，仅通过观察进行治疗。此外，对于需要紧急干预的急性脑积水患者，这种紧急情况下的手术设置可能并不总是适合大手术。更常见的是，最安全的方法是插入分流装置作为挽救生命的手术，这将排出脑室，限制治疗囊肿本身的手术方法。最近，我们报道了2例三脑室胶质囊肿的放射外科治疗。策略是通过分流术或立体定向囊肿抽吸，然后对囊肿壁进行立体定向放射外科来初步治疗出现的脑积水。使用放射外科治疗胶质囊肿囊肿壁的基本原理是停止杯状细胞产生粘液以及囊肿壁上皮细胞的断流[The rationale for the use of radiosurgery for the treatment of the cyst wall in colloid cysts is the cessation of mucous production by goblet cells as well as the devascularization of epithelial cells in the wall of the cyst]。这与立体定向放射治疗颅咽管瘤的作用机制类似。据报道，这种来源的良性囊肿的最佳剂量在9 - 12 Gy之间。在目前的研究中，我们使用了12 Gy的中位剂量。所有患者均记录囊肿控制情况。无并发症报道。较小的囊肿大小与囊肿消失相关。这是重要的，因为它推断这些患者可能不再依赖分流。一名患者在GK之前植入了双侧VP分流装置，随后她的分流器被移除，在分流装置移除后15个月没有脑积水复发的证据。

我们是一个独立的GK中心，因此患者在诊断时或在转诊医生的初步治疗后被转介到我们这里。由于与手术和观察相关的风险，放射外科是一种建议的更安全的治疗选择，在最初的脑脊液转移手术(分流器置入)后治疗梗阻性脑积水。我们认为，由于担心囊肿进展，仍有必要对囊肿进行治疗。其对穹窿的压缩及其对记忆的影响值得关注。此外，患者成为终身依赖分流，随时可能发生分流阻塞。SRS治疗可以避免与囊肿进展相关的影响，并且在某些情况下，通过其对囊肿大小和囊肿溶解的影响，提供独立分流的可能性。建议的治疗策略是在出现脑积水时首先进行分流术，然后对不适合或拒绝进一步手术的患者进行GK治疗。对于无症状或偶发病例，放射外科可作为初始治疗。大多数GK治疗后患者报告的完全或部分缓解，除了显著降低复发率外，还可能排除患者余生对功能性分流器的依赖。

结论:

GK治疗三脑室胶质囊肿是一种很有前景的治疗方法，其疗效和安全性值得与其他治疗方案相结合。需要较长时间的随访来确认长期控制。