Ali Krisht教授是位备受尊敬的神经外科学教授，服务于美国小石城CHI St.Vincent North医院。作为阿肯色神经外科研究院（ANI）的院长和首席神经外科医生，他在脑血管病、垂体瘤和颅底肿瘤领域发表了系列经典论著。

Ali Krisht教授在海绵窦、脑动脉瘤和胶质瘤手术治疗方面作出的开创性贡献，为他赢得了多个奖项，其中包括2019年的Herbert Olivecrona奖（被誉为神经外科的诺贝尔奖）。Castle Connolly和“当代神经外科”均将他评为美国顶尖1%的神经外科专家。毫无疑问，他是先进显微神经外科领域的杰出领袖之一。

图1展示了外侧型床突旁动脉瘤的一种典型形态，其中一部分瘤体位于前床突内部，而其瘤顶的远端则位于硬膜内。早期分类方法有些混乱，我们经过研究和观察后认为，那些被定义为过渡段、床突下和朝前型的床突旁动脉瘤均应归为这一类别。在我们所研究的一系列病例中，这类动脉瘤占到了总数的13%。

床突旁外侧型动脉瘤呈现向外侧型凸出的形态，其位置靠近眼动脉的起始端。这类动脉瘤有可能会向内生长并突入前床突，因此在对前床突进行磨除时存在动脉瘤破裂的风险。另外，其硬膜内成分增加了发生蛛网膜下腔出血的风险。当这些动脉瘤体积增大时，看起来像两个独立的动脉瘤，一个位于硬膜内，另一个位于海绵窦内。但实际上，这两个动脉瘤由两个瘤顶和一个基底组成，其中的基底被环状硬膜环分隔开来（如图2所示）。

图2.A：磨除前床突之前（A）和之后（B）的术中结果示意图。C和D：磨除前床突以暴露动脉瘤（An），尽量以“雕刻”的方式在动脉瘤周围进行打磨，以防止动脉瘤破裂。随后将硬膜环（DR）从颈内动脉（ICA）的上部和下部清理干净，以便游离动脉瘤并安全夹闭。ON：视神经。

在颈内动脉血管造影前后位观察外侧型动脉瘤最为适宜，在此视角下可以充分掌握动脉瘤的侧向投影。然而，侧位血管造影在识别这类动脉瘤时存在一定的局限性，只有当瘤顶大于颈内动脉的直径时，才能进行明确的辨识。这是因为较小的动脉瘤图像可能会与颈内动脉本身的部分叠加，导致观察困难。在三维CT血管造影中，此类动脉瘤的形态特征可以得以清晰显现（图1）。硬膜内和海绵窦内的动脉瘤体成分比例变化是决定这类动脉瘤形状的关键因素。当这两部分成分比例相同时，该动脉瘤呈现双叶状形态。

床突旁外侧型动脉瘤的血管内和显微治疗要求较高。由于这些动脉瘤的基底较宽，部分因硬膜环带而变浅，因此在不进行球囊重塑和使用支架的情况下，很难将弹簧圈准确填入。在颈内动脉的床突弯处应用支架并不能保证百分之百的成功率。同时，使用弹簧圈和支架增加了血管内手术的复杂性和并发症发生率，也增加了可能需要长期进行抗血小板治疗的可能性。

床突旁外侧型动脉瘤的手术要求极高。为确保充分、完整地夹闭，必须将远端硬膜环和颈内动脉的床突段完全暴露（如图2所示）。如果无法切除硬膜远端环，将增加“弹力带效应”的风险，可能导致动脉瘤起始处的颈内动脉管腔变窄（如图3所示）。（“弹力带效应”是指将硬膜远环比作弹力带，环绕颈内动脉和动脉瘤，当动脉瘤夹置于颈内动脉和动脉瘤之间时，会造成颈内动脉狭窄，所以为避免这种效应，应充分解剖硬膜环并切断硬膜环，再夹闭动脉瘤，防止颈内动脉狭窄。蔡理注。）

图3.A：磨除前床突后的术中示意图；B：在使用瘤夹时，如果没有从颈内动脉的上下两侧彻底清理硬膜环，可能会出现“弹力带效应”问题；C：由于清理了颈内动脉的硬膜环附着物，颈内动脉的管腔变宽，目的是防止弹力带效应。

图4.A：切除颈内动脉（ICA）和硬脑膜环后暴露的右侧床突旁动脉瘤的术中照片。注意动脉瘤顶的双叶形状，其近叶被埋在前床突内；B：在动脉瘤颈部使用弧形动脉瘤夹后拍摄的术中照片。术中（C）夹闭前和（D）夹闭后的术中荧光血管显影图，动脉瘤无充盈，母血管血流正常。ON：视神经。

在处理床突旁动脉瘤手术过程中，最为关键的环节之一就是在磨除前床突时如何确保不损伤动脉瘤顶。由于这种操作的复杂性，因此只有具备丰富经验的血管神经外科医生才能进行此类手术。为确保手术的安全性，医生可能需要采取额外的步骤来实现近端控制，例如暴露颈内动脉或者采用血管内辅助球囊闭塞帕金森三角岩骨段颈内动脉（蔡理补充）等方法。与其他床旁动脉瘤不同的是，床突旁外侧型动脉瘤并不靠近重要的穿支动脉，这使得手术过程相对简单一些。然而，对于那些体积较大且形状特殊的床突旁动脉瘤，动眼神经可能会受到近端动脉瘤顶的牵引而在剥离过程中受损。为了预防颈内动脉载瘤动脉狭窄的发生，切除硬膜环是必要的操作。

本系列第一部分论述了在磨除前床突时避免直接损伤视神经的方法。床突段外侧型动脉瘤夹闭过程中降低脑缺血性并发症风险的指导原则与第一部分中描述的床突旁朝上型（真性眼动脉瘤）动脉瘤类似。