在上一期内容中《孙兵教授：头痛、三叉神经痛.....神经外科如何解决慢性疼痛？》（点击查看），我们给大家分享了几种常见的慢性疼痛类型，同时也介绍了神经外科治疗慢性疼痛的经典手术方法。那么，神经外科又有哪些新方法可以帮助慢性顽固病人走出疼痛困扰呢？

本期，我们继续给大家分享复旦大学附属华山医院神经外科孙兵教授在科普直播中的精彩内容，从另外的角度介绍治疗慢性疼痛的方法。

随着神经调控技术的革新，在临床治疗中也发挥越来越重要的作用，近年来神经外科也运用神经调控技术来为患者进行疼痛的治疗。

脊髓电刺激是一种先进的神经调控技术，是治疗慢性顽固性疼痛的有效方法。它的原理是在脊髓硬膜外间隙植入刺激电极片，通过脉冲电刺激脊髓背侧特定的节段，将痛觉以一种可以忍受的酥麻感替代，从而阻断痛觉上传到大脑中枢，达到缓解疼痛的效果。

脊髓电刺激术主要用于治疗慢性顽固性神经源性疼痛，包括：

患者因为腰椎间盘突出症或者腰椎椎管狭窄等疾病，在骨科做完手术，打了钢板螺钉后，出现顽固性疼痛。这类患者疼痛部位是非常局限的，使用药物很难取得理想的疗效，而运用脊髓电刺激可以通过局部电极发射微小的脉冲电流，刺激附近的脊髓，阻断疼痛信号经脊髓向大脑的传递，从而缓解顽固神经性疼痛。

带状疱疹是一种病毒性病变，常见头面部（三叉神经区域）、腰背部（跟脊神经完全匹配）、肢体。

带状疱疹后神经痛不是100%会发生，少数由于不及时治疗、本身有免疫缺陷/疾病的患者，或者带状疱疹病程非常长的人，更容易发生带状疱疹后神经痛。因此，得了带状疱疹感染的患者，应尽早进行抗病毒治疗，从而减少和预防带状疱疹后神经痛的发生。

而对于已经发生带状疱疹后神经痛的患者，需要积极采取治疗手段。当药物治疗、神经阻滞等方法疗效不佳时，可以考虑进行脊髓电刺激。从临床实际来看，脊髓电刺激对于头面部带状疱疹后神经痛的疗效非常好，而且越早植入，疼痛缓解收益越大。

带状疱疹神经痛一定要及早治疗，病程越长，治疗效果会越差。据目前统计，一年以内的带状疱疹后神经痛患者进行脊髓电刺激的效果还是不错的，但一旦超过三年以后，疗效会显著下降。另外，患者能否使用脊髓电刺激治疗，需要先到门诊进行评估。

糖尿病患者出现足部神经疼痛原因主要有两方面：第一，长期血糖控制不良容易引发糖尿病周围神经病变，导致神经末梢损伤和神经传导功能受损，从而出现神经性疼痛、麻木、刺痛等症状。第二，长期糖尿病造成远端血管损伤，使得下肢缺血，严重供血不足者可致溃疡、肢体坏疽，从而出现下肢严重疼痛，更甚者会面临截肢的风险。

脊髓电刺激疗法作为一种安全有效可逆的治疗慢性疼痛的微创疗法，在糖尿病足的治疗中得到了较为广泛的应用，能起到很好的疗效，成为了无数糖尿病足患者的治疗选择。它的治疗机制主要是：能够通过调控副交感和交感神经平衡及神经递质来促进下肢血管扩张、提高足部的血液供应，从而缓解疼痛；同时也能大大降低截肢的风险。

脊髓损伤患者通常会有两种疼痛情况，第一种是脊髓损伤后慢性神经病理性疼痛，第二种是脊髓损伤后出现下肢肌张力改变（下肢发硬、肌张力增高）的痉挛性疼痛。

针对这类疼痛，传统是进行药物治疗，而近几年的临床探索发现应用脊髓电刺激能获得非常好的效果。它治疗这类疼痛的机制主要包括三个方面：

另外，2018年新英格兰医学杂志发表的一篇论文报道，几名年轻的脊髓损伤患者在接受定向脊髓电刺激后，在支具的帮助下也恢复了一些行走能力。这创造了一个脊髓损伤治疗的里程碑，也让我们看到脊髓电刺激在脊髓损伤应用方面还是非常有前景的。

运动皮层电刺激（MCS）是治疗顽固性神经病理性疼痛的一种新的治疗方法。它的原理是将刺激电极埋植在运动皮层表面，通过运动皮层进行持续或间断地刺激，从而达到缓解痛的效果。

运动皮层电刺激（MCS）适用于各种中枢性疼痛（排除皮层损伤），包括脑出血、脑梗塞或颅脑损伤后疼痛，最常见的还有丘脑痛。这些疼痛患者很难通过药物得到改善，而运动皮层电刺激能够取得很不错的效果。通过神经外科手术精确把电极放在患者运动皮层表面，术后逐步对患者进行程控调整刺激参数，从而让患者的疼痛得到明显改善。

脑深部电刺激（DBS）是一种神经调控技术，已经用于帕金森病为代表的神经退行性疾病并取得巨大成功。在其他疾病领域，DBS的应用也已不在少数，特别是在治疗顽固性疼痛方面已有60多年的历史。

它的治疗原理是：将电极植入大脑深部于疼痛处理相关的神经核团，主要是感觉丘脑区、室周灰质/中脑导水管周围灰质（PVG/PAG）、内囊后肢等，通过对精心挑选的靶点施加一定参数的电刺激脉冲改变神经核团功能，达到缓解疼痛症状的目的。

目前，国内运用DBS治疗疼痛还处在临床试验阶段， 对于一些特别顽固的疼痛患者可以采取这个方法，手术风险也较小。

鞘内药物输注系统（IDDS）植入术，是通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓相应的位点，阻断疼痛信号通过脊髓向大脑传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的。

还有一个方法，将泵内的药物输注到患者的大脑脑室，对于一些中枢性疼痛或者全身性疼痛也能取得很好止痛效果。

鞘内药物输注系统能够将给药效率放大300倍。以吗啡为例，如果患者每天口服300mg的吗啡，那么鞘内只需1mg即可，镇痛效果显著提升。但有个前提条件，患者在服用这类止痛药物非常有效的情况下才适合进行手术。

目前，这个疗法主要用于解决癌性疼痛，可以使患者获得更长、更有效的镇痛效果。总体来说，鞘内药物输注系统具备以下几个优点：
（1）药用量少：只需口服药量的1/300，就能达到与口服药相同的效果；
（2）减少药物副反应：通过植入装置给药，药物不经过胃肠道代谢，极大减少口服药物带来的恶心、呕吐等胃肠道反应。
（3）提高生活质量：整个药物输注系统完全植入患者体内，不影响患者的日常生活，而且灵活和个性化的给药模式，极大地提高了患者的生活质量。

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