岛叶胶质瘤手术具有挑战，文献中或者自媒体中，岛叶低级别胶质瘤的报道比较多，高级别的报道较少。岛叶高级别胶质瘤比低级别手术难度更大，在血管和功能密集的深部岛叶处理富血供、边界不清的肿瘤难度更大，功能损伤概率高，患者术后状态可能会差，甚至可能是灾难性结局。因此文献中有一种观点认为高级别岛叶胶质瘤不可手术。但不断向时下的手术禁区挑战，是外科医生的初心，也是我们团队坚持的方向。

现汇报一例岛叶高级别胶质瘤病例，病变切除满意，术后患者神经功能保留良好。

图1：患者手术前、后T1增强影像对比显示肿瘤切除满意。

病史简介：

60岁男性，头痛，记忆力下降。患者自幼左利手，手术侧为优势半球。

术前磁共振显示：

病变位于右侧岛叶，强化明显，壳核受累信号异常，壳核受压弧形内陷。岛叶表面的软膜下广泛播散，部分肿瘤突破软膜，进入侧裂池。全岛叶异常信号，肿瘤向颞叶、额叶侵袭。肿瘤为高灌注，磁共振波谱显示Cho升高明显。

颅脑MR如图：

图2：不同序列显示病变特点

图3：轴位增强序列显示肿瘤明显强化，侧裂软膜受累（侧裂池广泛线样强化）。

图4：显示肿瘤侵入侧裂池，肿瘤主体位于岛叶。

图5：磁共振波谱显示Cho峰明显升高。

图6：肿瘤高灌注，提示血供丰富。

手术策略：

我们团队考虑以下原因，认为本例患者不适用经典的经侧裂或者经岛盖皮层入路。

1.部分肿瘤侵入侧裂池内，且肿瘤张力较高，给打开侧裂，充分暴露肿瘤造成较大困难。

2.肿瘤位于优势半球，且累及全岛叶，经皮层入路注定位于Berger-Sanai 分区II区位置的肿瘤难以切除。

3.经典入路需要经岛叶皮层进入岛叶，然而本例患者T1增强的轴位和冠状位磁共振可见肿瘤于岛叶软膜下播散，此时穿过M2血管网格间切除岛叶困难，手术操作将导致M2血管损伤概率大大增加。

基于上述原因，我们采用经额峡部入路切除肿瘤（Sun GC, et al. J Neurosurg. 2022;139(1):20-28.）

目标：按照现行指南，此例病变切除强化部分即可。而我们希望在保证重要神经功能不下降的前提下，完全切除T1增强显示的肿瘤病变，并进一步扩展切除肿瘤未强化部分。肿瘤内侧切至壳核外侧面，外侧切至岛叶软膜下（肿瘤是个鸡蛋，我们不仅仅只把蛋黄拿走）

经额峡部入路手术操作的好处：沿肿瘤长轴切除，避开侧方岛盖功能区，避开侧方侧裂静脉、M2血管网，不用打开侧裂，不用清醒开颅。

患者收益显著：按照文献报道，只切除全部强化部分，生存期为15-17个月，切除全强化部分和绝大部分不强化部分，生存期可长达31-37个月。

术后情况：术后次日磁共振扫描显示病变切除满意，切除边界达到了术前既定的解剖学标志。颅脑CT提示术区干净，无术区血肿。

图7：低场强移动磁共振增强T1显示肿瘤切除满意。

图8：低场强移动磁共振增强T2显示肿瘤切除满意。

图9：术后次日颅脑CT提示：肿瘤切除满意，术区干净无渗血。

术后第一天患者肢体活动良好，言语好。

图10：患者精神状态好，四肢遵嘱活动肌力5级。

思考

世界上没有完全相同的两个病人，每个患者都有其特点，术前仔细阅片找到每个病例的特征，设计最优化的手术方案，是个体化治疗的基础。本例患者的影像学特点提示应用经典的手术入路较为困难，对手术操作要求高，手术效果也难以保证。最终本例得到良好的效果，得益于团队对术前影像的精细分析、个体化手术方案制定，安全新颖的手术入路，以及术中的柔和准确的操作。