Brief Introduce
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神经介入治疗已成为治疗各种脑血管疾病的首选方法。传统上，经股动脉途径（TFA）被广泛用作诊断和治疗手术的主要血管通路。然而，TFA存在一定的并发症，其中一些可能危及生命，促使探索替代方法。近年来，由于其潜在优势，经桡动脉途径（TRA）在神经介入治疗中逐渐崭露头角。
然而，在复杂脑血管疾病的血管内介入治疗中，如硬脑膜动静脉瘘（DAVF）、脑动静脉畸形（cAVM）和脑静脉窦血栓/狭窄（CVST/CVSS），仍需要动脉和静脉通路。传统的静脉途径，包括超声引导的经颈内或股静脉途径，也存在局限性。这些方法已报道了意外动脉穿刺、皮下血肿、心律失常和局部出血等并发症。
考虑到这些挑战，单纯使用手臂进行联合经动脉和经静脉入路已被提议作为神经介入治疗的一种新方法。这种技术此前已在心脏介入手术中使用，以增强患者术后活动能力，在处理复杂脑血管疾病方面具有潜在优势。
这项研究旨在分享我们在这一新技术方面的经验，基于我们的双中心经验评估其疗效和安全性。此外，我们将回顾现有文献，以全面了解这种方法在神经介入治疗领域的潜在益处。
方法与材料
1
患者选择
这项研究已获得两家中心的当地机构审查委员会批准。所有患者均需要提供书面知情同意。临床和血管造影数据是从2019年3月至2023年5月的两家中心的数据库中进行回顾性获取的。
2
影像设备
这些血管内治疗程序是在数字减影血管造影室（Artis Q biplane system, Siemens, Erlangen, Germany）下全麻进行的。所有病例的上肢动脉和静脉穿刺均采用超声引导（Sonosite Edge II, Fujifilm Sonosite, Washington, DC）。
3
动脉入路
在两例患者中进行了双侧近端桡动脉（RA）穿刺，而在11例患者中进行了右侧近端RA穿刺。需要RA的最小直径阈值为1.7mm，并置入了6F或8F短鞘（Radifocus Introducer II, Terumo Corporation, Tokyo, Japan）。患者在短鞘置入后接受了桡动脉鸡尾酒的输注（维拉帕米5毫和硝酸甘油200微克）和在鞘管置入后将5000单位肝素稀释在20毫升血液中。然后，患者静脉注射70单位/千克肝素进行全身肝素化，根据需要进行额外的肝素静脉注射。穿刺后，血管造影台以大约15°顺时针或逆时针旋转，以观察右侧或左侧前臂，以进行前后位透视和路图图像。
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静脉入路
静脉途径是通过左前臂浅静脉系统进行的，包括头静脉（CV）、肘正中静脉（MCV）和肱内静脉（BV），直径均大于2.5毫米。根据穿刺适宜性，我们的研究分别在一例中选择右侧CV，在五例中选择MCV，在七例中选择BV。在确认静脉通路后，直接放置了8F短鞘或6F长鞘而无需鸡尾酒。患者在经静脉造影确认通路后，接受了70单位/千克的全身肝素化静脉注射。动脉造影和静脉造影均通过125cm 5F Simmons 2诊断导管（Penumbra, Almeda, CA）进行同轴导航。
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穿刺点闭合
我们使用手持脉搏血氧仪（HHPO）对RA穿刺部位进行无阻碍的压迫止血。首先，TR Band（Terumo Corporation, Tokyo, Japan）充气13毫升空气，并移除鞘管以确保无出血，同时确保HHPO显示正常读数。其次，通过手动压迫同侧尺动脉，直至HHPO不再显示读数。接着，缓慢放气TR Band，直到HHPO再次显示正常读数。最后，释放尺动脉，并确认同侧远端RA搏动正常。随后，对静脉通路部位进行至少5分钟的压迫。整个RA的压迫过程持续不少于3小时。
结果
单纯使用手臂的联合经动脉和经静脉入路方法成功进行了共13例手术，取得了令人满意的结果。其中，七例涉及DAVF栓塞（图1），四例涉及cAVM栓塞，一例涉及导管直接溶栓术（CDT）和CVST静脉血栓切除术（图2），一例涉及CVSS测压。
图1：病例1颅内DAVF栓塞
图2：病例8脑静脉窦血栓形成CDT及静脉取栓
研究对象包括六名男性和七名女性，年龄在15至67岁之间。通过超声测量，平均桡动脉直径为2.2毫米（范围为1.7至2.5毫米），而静脉平均直径为3.1毫米（范围为2.6至3.3毫米）。详细的临床和血管造影数据请参见表1。
表1：病例描述和入路特征
所有手术均顺利进行，患者当天能够行走。术后超声检查显示桡动脉和静脉无闭塞迹象。出院时，所有患者的改良Rankin评分（mRS）为0至2，表明没有明显的残疾。术后1个月（13/13患者）和6个月（5/5患者）进行了随访评估。在随访期间未发现出血、动脉或静脉闭塞，以及缺血或血栓事件的病例。
讨论
单纯使用手臂经动脉和经静脉联合入路在技术上似乎是可行的，在临床上也是安全的
我们的初步经验验证了仅使用手臂进行联合经动脉和经静脉入路作为神经介入需要同时动静脉入路治疗不同类型复杂神经血管疾病的新方法的可行性和安全性。通过使用常规神经介入设备，技术上很容易实现。左右颈内静脉可以通过使用常规用于右侧RA入路进行脑血管造影的Simmons 2导管来有效地进入。未发现与手术相关的并发症，并且所有患者在出院和术后随访期间都感到良好。
早期尝试仅使用手臂经动脉和经静脉联合入路进行神经介入治疗
几项关于仅使用手臂进行联合经动脉和经静脉途径的病例研究报告了令人鼓舞的结果。Fernandez等人报告了五例同时通过RA和前臂浅静脉进行动静脉入路的病例，其中四例DAVF和一例假性脑膜瘤的血管内治疗，未出现任何入路部位并发症。Memon等人报告了三例单侧臂部入路进行联合经动脉和经静脉血管内手术的病例，未出现不良反应，并且患者当天出院。Ramos等人在28例连续颅内静脉窦支架植入手术中利用了经桡动脉进行血管造影和经肱静脉或BV进行静脉入路，未出现任何入路部位并发症。
动脉入路选择
最近，经桡动脉途径（TRA）用于神经介入治疗的描述和认可越来越多，与股动脉途径（TFA）相比，TRA具有更低的入路部位并发症率、更快的患者康复时间和更高的术后患者舒适度水平。已有大量证据支持TRA用于动脉瘤、缺血性脑血管疾病和急性缺血性卒中的神经介入手术。然而，关于TRA用于DAVF、cAVM和CVST/CVSS的神经介入手术的报告相对较少。我们的研究表明，TRA神经介入手术对于这些复杂的脑血管疾病是可行的。
静脉入路选择
经静脉途径（TVA）是神经介入治疗中常用的方法之一，特别是对于cAVM的TVA神经介入手术已得到认可，并受到更多关注。
股静脉（FV）由于易于穿刺和压迫，是TVA的传统选择。FV穿刺最常见的并发症是股或腹膜后血肿，约1.3%的患者出现。然而，这种入路将经过心脏，存在潜在风险。值得注意的是，在cAVM神经介入手术中存在导管滞留的可能性，在这种情况下，导管可能会长时间停留在心脏内，这可能会增加风险。此外，术后必然的下肢固定可能会增加下肢深静脉血栓形成的风险。此外，考虑到盆腔辐射，对于育龄期的年轻女性来说并不太合适。
颈内静脉（IJV）是另一种传统的TVA选择，但风险不容忽视。由于与颈内静脉的解剖接近，意外损伤颈总动脉或颈部多条神经可能导致严重出血事件和神经损伤。此外，一些神经介入手术可能需要在手术过程中更换左右侧的静脉入路，而经颈静脉入路无法实现这一点。
锁骨下静脉（SCV）也可能是TVA的另一选择，它在中心静脉置管中被广泛选择。然而，SCV穿刺具有相对较高的并发症风险，包括气胸、血胸和胸导管损伤。
上肢浅静脉的选择
前臂深静脉系统，包括尺、桡和骨间静脉，被确认为不适合进行导航。最近的国际多中心病例系列报告了147例尝试进行上肢经静脉入路（主要是右侧BV）的手术，出现了两例轻微并发症（1.4%）和五例失败（3.4%），表明了在诊断和神经介入手术中的安全性和技术可行性。
上肢浅静脉系统由于其浅层位置、易于穿刺、易于压迫和足够的腔径而被认为是静脉入路的首选。最近的PICC相关静脉血栓研究认为，由于其比CV和MCV低得多的血栓形成风险（3.68% vs 10.78%），BV是血管穿刺的首选。通过CV和MCV输送导管可能会很困难，因为与BV相比，CV和MCV具有更多的静脉瓣。上肢浅静脉系统有许多变异，因此强烈推荐超声引导。
我们的双中心经验表明，BV和MCV作为替代静脉途径，在术后超声检查中未显示任何闭塞/血栓事件。此外，静脉直径不应小于2.5毫米，则可容纳直径为8F鞘管。
局限性
我们的研究存在一些局限性。首先，这是一项回顾性、非随机的病例系列研究，存在选择偏倚；因此，无法对不同入路之间的结果进行比较。其次，治疗医生团队裁决了血管造影和临床结果，类似于其他报道的系列研究。尽管在完成短期随访的患者中取得了令人鼓舞的结果，但结论仍然有限。
总结
我们的双中心研究初步阐明了在某些复杂的脑血管疾病的神经介入手术中，仅通过手臂进行联合经动脉和经静脉入路的可行性和安全性。桡动脉和前臂浅静脉被认为是仅通过手臂进行联合经动脉和经静脉入路的首选。强烈建议在桡动脉闭合时使用HHPO进行无阻碍的压迫。迫切需要进行一项大型前瞻性随机对照试验，并进行长期随访。
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