主 编：刘建民 海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军 同济大学附属东方医院
题目：
瘤内扰流装置结合弹簧圈治疗基底动脉尖不规则动脉瘤WEB device combined with coils for the embolization of irregular basilar apex aneurysm
摘要：
45岁男性患者，检查发现基底动脉尖动脉瘤1月。动脉瘤形态不规则，予WEB置入+弹簧圈栓塞，术后即刻造影示2级栓塞。围术期未发生并发症。术后6月DSA随访提示动脉瘤进一步血栓形成，瘤颈少量残留。
A 45 years old male patient was found to have a basilar apex aneurysm during physical examination for one month. The shape of the aneurysm is irregular. WEB device-assisted coiling was performed for this patient. Immediate postoperative angiography showed Raymond grade II embolization. There were no complications during perioperative period.DSA follow-up was performed 6 months after embolization, and revealed further thrombosis of the aneurysm sac and a small amount residual of aneurysm neck.
前言
基底动脉尖动脉瘤常累及双侧大脑后动脉，属于典型的分叉部动脉瘤，且多为宽颈动脉瘤，行介入治疗时多需要辅助装置辅助弹簧圈栓塞。
常用的辅助栓塞方法包括球囊辅助、单支架辅助、多支架辅助等方式；血流导向装置植入目前也成为后循环动脉瘤的可选治疗方法，但都需要双联抗血小板治疗，对部分存在抗板禁忌的患者不适合，且存在穿支动脉闭塞的风险。
瘤内扰流装置WEB的出现，为分叉部动脉瘤治疗提供了一种新的选择。
病例简介
患者：M，45y
主诉:检查发现颅内动脉瘤1月
既往史：（-）
查体：（-）
初步诊断：基底动脉尖动脉瘤
术前影像学资料
左侧椎动脉正侧位造影，可见基底动脉尖动脉瘤
3D DSA评估动脉瘤体和载瘤动脉形态：动脉瘤呈现“甜瓜”状，侧位显示瘤底指向前方，瘤颈处靠后方还有一小泡，形态不规则。
动脉瘤宽5.48mm，高5.19mm
动脉瘤高度3.59mm，瘤颈宽8.33mm
4.8*4.64mm
治疗方案
一、手术策略
WEB植入术
二、手术材料
WEB™ SL 7*3mm
VIA™ 21微导管
Tethys 6F 115中间导管
Locaste 6F 90cm长鞘
Synchro导丝
Echelon 10 栓塞微导管
EV3 4/10 3D弹簧圈
治疗过程
患者抗拒血管内植入支架以及术后长期服药，故计划拟用瘤内扰流装置WEB™栓塞动脉瘤，但考虑到常规长轴释放可能会遗漏小泡区域，后期再治疗会十分困难，故拟定瘤底使用弹簧圈填塞支撑，瘤颈区域使用WEB™，辅助弹簧圈栓塞，同时密封瘤颈。
选择合适工作角度，6F长鞘与6F中间导管超选至基底动脉中上段，预置Echelon 10 栓塞微导管于动脉瘤瘤腔内。
VIA™ 21微导管到位置于动脉瘤瘤腔内1/3处，到位后暂停，重新路图。
通过Echelon 10 栓塞微导管填入部分EV3 4/10 3D弹簧圈
将WEB™ SL 7*3mm经VIA™ 21微导管置于瘤腔，缓慢推送至微导管顶端，暂停，重新路图。
缓慢推出WEB™从种子-萌芽-萌芽开花间状态，将WEB™缓慢推送至瘤腔内远端，固定WEB™推送杆并回撤VIA™微导管，完成WEB™完全释放，同时填入剩余EV3 4/10 3D弹簧圈支撑填塞后，解脱弹簧圈。
造影，确认WEB™在动脉瘤瘤内位置，确认WEB™受到侧向挤压力，贴紧瘤壁，充分覆盖瘤颈，没有疝出，不影响载瘤动脉和分支血管血流，弹簧圈支撑填塞满意，WEB™内造影剂滞留，小泡内可见造影剂瘀滞。
透视下将VIA™ 21微导管回撤至距离WEB™近端marker点2-3mm，去除系统张力后，对WEB™进行解脱。
解脱后，多角度复查造影，可见WEB™内造影剂滞留，小泡内造影剂滞留明显，分支血管及载瘤动脉血流正常。
术后正侧位造影，动脉瘤2级栓塞
术后即刻 Raymond II
随访结果
术后6个月DSA随访：造影提示瘤内扰流装置WEB主体稍有压缩，WEB和弹簧圈相对关系稳定，弹簧圈无移位及压缩，瘤颈进一步血栓形成，极少量残余，动脉瘤主体不显影，瘤颈旁小泡不显影。
讨论
1、WEB装置在治疗破裂或未破裂的分叉部动脉瘤中具有良好的安全性和有效性。
2、相比其他介入栓塞技术，WEB的植入更为简单便捷。
3、WEB在分支血管保护中具有良好的优势。
4、WEB尺寸的选择对于治疗的效果而言至关重要，对于窄颈动脉瘤或者分支血管纤细的动脉瘤可以选择更小一号的WEB。
5、远期疗效期待更多的随访结果。
学习要点
1、WEB装置常规用于形态规则的分叉部动脉瘤栓塞，对于形态不规则的动脉瘤，既往认为是不适合WEB使用。
2、本例患者，我们采用Coils栓塞部分瘤体，改变动脉瘤显影部分形态，从而为WEB植入提供稳定支撑，最终成功栓塞动脉瘤。
专家点评：
分叉部宽颈动脉瘤目前仍是介入治疗的难点。传统术式下需辅助装置辅助弹簧圈栓塞，多需双支架进行治疗，操作繁琐，且面临长期口服抗血小板药物风险。
而应用WEB™瘤内扰流装置治疗，简化术式，操作简单，可以避免载瘤动脉内置入支架，形态规则的动脉瘤常仅单一装置即可治疗。
本例患者瘤体不规则，如使用单一web扰流装置，可能会遗漏小泡区域，甚至为后期治疗带来更大困难，术者巧妙的设计了瘤底弹簧圈填塞支撑+“矮胖”型WEB封住瘤颈的策略，很好解决了不规则瘤体运用WEB的难点，进一步拓展了WEB的临床运用思路。
点评专家简介
刘建民
海军军医大学第一附属医院
主任医师，博导
现任海军军医大学第一附属医院脑血管病中心主任，战创伤中心主任
全军脑血管病研究所所长
加拿大多伦多大学客座教授
国家卒中中心管理专家委员会副主任；中国卒中专科联盟副主席；中国医师协会介入医师分会副会长；中国医师协会神经外科医师分会常务委员；中华医学会神经外科分会常务委员；全军神经外科专业委员会副主任委员；上海市医师协会神经介入专业委员会会长
世界神经介入大会（WLNC）执委；2011世界颅内支架大会（ICS）主席；2016/2021 WLNC主席；东亚神经介入大会（EACoN）主席
术者简介
戴冬伟
海军军医大学第一附属医院
现任海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）脑血管病中心主任医师、教授、硕导、主诊。任吴阶平医学基金会脑卒中专业委员会总干事，国家卫计委脑防委缺血性卒中外科专业委员会委员，中国抗衰老促进会神经系统疾病专委会秘书长，中国医药教育协会脑卒中血运重建专委会常务委员，上海市社会医疗机构协会神经外科分会常务委员，主持国家自然基金、国家卫健委脑防委基金及省市级基金等7项。发表论文40余篇，一作/通讯SCI论著20余篇，10分以上Q1 SCI 3篇。参编专著及教材6部。获第一发明人授权国家发明专利8项，获2020年度上海市科技进步一等奖，首届“介入之音”中国神经介入大赛全国决赛总冠军。
段国礼
海军军医大学第一附属医院
海军军医大学临床医学八年制博士。现任海军军医大学第一附属医院脑血管病外科主治医师、讲师，上海理工大学硕士研究生导师，长海医院外科住院医师规范化培训导师。海军军医大学A级优秀教员。主持国家自然科学基金、上海市卫健委科研课题等项目5项。发表SCI论著20余篇。担任《European Radiology》、《European Journal of Radiology》、《World Neurosurgery》等SCI杂志审稿人。获批专利7项，软件著作权1项，参与撰写多部临床指南共识，参编专著5部。
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