引言
本次病例采用Lattice血流导向密网支架治疗右侧眼动脉段未破裂宽颈巨大动脉瘤。载瘤动脉的血管存在扭曲且伴有狭窄，瘤内呈现喷射流，大大提高了手术难度。为降低动脉瘤破裂风险，治疗分为两期：一期单纯弹簧圈栓塞和二期密网支架+弹簧圈栓塞。但一期植入的弹簧圈对二期手术的术前测量与术中观测造成极大干扰，为治疗带来更大挑战。
本次病例术者为湘西州人民医院的田勇主任。
01
临床信息
基本信息：54岁，女性。
主诉：发现鞍区可疑大动脉瘤，于5月入院。
现病史：患者2022年12月17日因摔伤导致颜面部多处骨折及软组织裂伤，住院时完善头颅CT平扫及增强提示右侧鞍区占位，高度怀疑血管瘤，患者未诉头晕、头痛，无视物模糊，无肢体乏力、麻木，无大小便失禁、意识障碍。
既往史：2022年12月17日因摔伤导致颜面部多发骨折、口腔颌面部裂伤、下唇裂伤伴部分缺损，在长沙医院行下颌、左面部手术治疗，有內置固定金属（具体不详）同时发现血压偏高，最高血压170/?mmHg，目前服用“苯磺酸氨氯地平片1片qd”降血压，自诉血压控制正常。
查体：血压：125/87mmHg，神志语利，自动体位，口角向左歪斜，左侧面颊部可见一长约6cm疤痕，张口受限，张开约1指半，颈软，双肺无啰音，心率70次/分，律齐，心脏及脑血管未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛。四肢肌力、肌张力、感觉正常，四肢肌张力正常。病理反射未引出。
术前影像资料
02
术前造影
2023年5月15日造影显示病变为巨大动脉瘤，喷射征明显，常规介入栓塞治疗复发率较高，故考虑行密网支架治疗。
造影视频
2023年5月15日造影：近端载瘤动脉扭曲，伴有狭窄，对密网支架到位与释放增加挑战。
术前测量：
载瘤动脉：远端4.79mm，近端4.02mm
瘤颈宽度：8.34mm，绝对宽颈
瘤体形状：球形
瘤体体积：长 24.89mm，宽 20.62mm，高 18.17mm
治疗策略：
治疗方案共分为两期。
一期：单纯弹簧圈栓塞，目的是改善喷射征，加强瘤壁，降低动脉瘤自发性破裂风险，提高二期密网支架植入后动脉瘤愈合率。
二期：密网支架植入+弹簧圈栓塞，希望完全治愈该动脉瘤。
03
治疗过程
术中使用材料：
6F 导引导管
echelon 10微导管塑右行猪尾
synchro 2微导丝
Axium 25mmx50cm 3D弹簧圈x5个
Axium 22mmx50cm 3D弹簧圈x3个
Axium 20mmx50cm 3D弹簧圈x3个
填塞过程
术后即刻影像
二期治疗：密网支架+弹簧圈栓塞动脉瘤
术前造影：
一期治疗7个月后，于2023年12月14日二期治疗前进行造影，观察弹簧圈明显压缩、动脉瘤瘤腔缩小。
术后即刻
术后7个月
术后即刻
术后7个月
近端血管伴有狭窄。
术中使用材料：
6F 90cm动脉鞘+6F 115cm远端支撑导管
弹簧圈微导管：Echelon 10微导管塑右行猪尾
支架微导管：XT-27微导管
Synchro 2微导丝
Lattice血流导向密网支架：4.4*30mm，6个球囊
Axium 22mmx50cm 3D弹簧圈x1个
Axium 20mmx40cm 3D弹簧圈x1个
Axium 18mmx40cm 3D弹簧圈x3个
支架释放
Lattice顺利输送至病变位置后，原位释放。支架头端打开、锚定良好，继续释放支架至中段。
多角度显示支架头端及中段打开良好。
完全释放支架，释放后支架微导管上行正常，提示支架无打折。在近端弯曲及狭窄处支架打开欠佳，覆盖狭窄，近端无扭结。
完全释放支架后，多角度确认支架打开情况。
弹簧圈栓塞
支架释放后填入弹簧圈。
球囊按摩
撤出弹簧圈微导管后，用Lattice输送系统上的机械球囊按摩支架尾端，贴壁改善，支架尾端上移至狭窄上部。
球囊按摩后造影显示近端支架打开改善，远端支架有血栓影，故使用替罗非班静脉维持。
在支架微导管配合下，Lattice球囊按摩支架远端，支架头端进一步扩张、并稍微回缩至近端，远离A1起始部。
多次Lattice机械球囊按摩后支架贴壁良好，血流改善。撤出Lattice系统后，对近端狭窄处进行了冠脉球囊扩张，狭窄改善，支架尾端进一步贴壁。
术后即刻
正侧位造影
3D旋转
撤除系统停用替罗非班20分钟延迟造影显示狭窄回缩，考虑狭窄部位可能为生理结构所致，进一步等待复查结果。支架尾端贴壁良好。
支架及弹簧圈最后形态。
总结体会
本病例采用Lattice血流导向密网支架的考量是：
1.在已有弹簧圈在动脉瘤内，术中影像受遮挡的情况下，Lattice使用机械球囊辅助达到充分打开，提高了手术的成功率。
2.宽颈处Lattice没有疝入动脉瘤内，与Lattice产品本身的钴铬合金的材质、独特的编织结构有关，在瘤颈处可以保持最优网孔密度，使动脉瘤的预后效果更为可期。
3.术中Lattice能够实现精准定位，避开A1起始部。
4.Lattice输送系统带有机械球囊，在完全释放后，使用机械球囊进行支架内按摩，促进贴壁，术后造影结果显示贴壁良好。
在治疗迂曲血管处的宽径巨大动脉瘤，预计支架输送与打开困难时，首选Lattice血流导向密网支架。
术者简介
田勇
湘西州人民医院
神经内一科主任，主任医师
湖南省康复医学会神经介入专业委员会委员
湖南省中医药和中西医结合学会第二届重症医学专业委员会第二届神经重症学组委员
我院首届“优秀中青年专家”
擅长脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑及脊髓血管畸形、颅内感染等神经内科急危重疾病的救治，能够熟练进行脑、脊髓血管疾病的神经介入治疗，率先在州内开展神经介入治疗，有效降低了脑卒中患者的残疾率和死亡率
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