提示
前言
浙医二院神经外科神经内镜工作由上世纪九十年代科室创始人之一的陶祥洛教授及刘伟国教授首先开展，是国内较早开展神经内镜工作的单位之一。目前亚专科由吴群主任医师牵头，以及洪远主任医师和闫伟主任医师为骨干的团队，主要从事以颅底内镜为主的神经内镜工作。团队骨干都有包括匹茨堡大学及UCLA等国外进修学习的经历，经过十余年的发展，积累了较丰富的经验，取得了丰硕成果。自431期开始第二轮系列报道科室神经内镜亚专业组的相关病例，与同道共享。
病史简介
图1. 术前头颅CT（A）见右侧蝶窦内占位，密度混杂，周围骨皮质吸收、膨胀，累及右侧颅中窝，鼻中隔右偏；MR T1WI（B）、T2WI（C）序列可见鞍底、前床突、蝶骨斜坡膨胀性骨质破坏伴多房囊实性肿块，大小约43*31*29mm，信号不均匀，多发液-液平。病灶突向蝶窦、筛窦及右侧眶尖生长，右侧视神经管受压；MR增强T1W1序列（D-F）可见局部强化结节及囊壁强化。
图2. MR T2WI见右侧蝶窦异常信号，大小约34*31*24mm，信号不均，为混杂高低信号，内可见多发液-液平。病灶突向左侧蝶窦、两侧筛窦，局部隆起凸向右侧眶尖部，右侧视神经管受压。
图4. 术前T2WI（A）见部分筛窦、蝶窦腔内长T2信号填充，窦腔扩大，累积右侧眶尖部，T1WI增强扫描（B-D）提示局部结节状明显强化，余边缘轻度强化。术后T2WI（E）示右侧眼眶内侧长T2结节状信号影，增强可见明显强化（F-H），右眼内直肌稍受压内移。部分残留考虑。
图5. MR提示病灶复发。两侧筛窦、蝶窦及鼻腔内见不规则形混杂信号，可见液-液平（A），增强可见不均匀强化（B-D），侵犯右侧眼眶内侧壁并向眶内生长，相应眶内容物受压推移，右侧眼球突出。
诊治经过
手术过程：入院后完善相关检查，行经鼻蝶巨大颅底蝶窦病损切除术，术中内镜下见前颅窝底副鼻窦内囊性肿块（图6），血供极为丰富，内可见暗红色血凝块，切除部分囊壁及内容物，送快速冰冻，见梭形细胞肿瘤，待常规。予内镜下全切肿物，未见脑脊液漏。右侧视神经管处部分颅骨侵犯缺损，予脂肪、大腿阔筋膜覆盖视神经管缺损处，行鞍底重建。术后复查MR提示左侧有少许残留强化灶（图7）。术后患者一般情况可，鼻腔出血症状明显好转。
病理结果
术后本院初步病理报告，符合中央型巨细胞肉芽肿病变（图8）。
镜下：（蝶窦）梭形细胞增生性病变，于骨小梁间浸润性生长，伴陈旧性出血、囊性变，及局部多核巨细胞聚集，符合中央型巨细胞肉芽肿，低级别中央型骨肉瘤不能除外。
免疫组化结果：CD34-，S100-，SMA+，Ki-67 1%，STAT6-，Beta-catenin浆+，H3.3 G34W-，MDM2局灶可疑+，SATB2+，CD68+。
分子检测：MDM2基因扩增呈阴性，USP6基因断裂重排阴性。
最后病理结果：经UCLA会诊，诊断考虑为：中央型巨细胞肉芽肿（会诊说明：病变表现为纤维母细胞、单核细胞、多核巨细胞的增生及反应性骨的形成，未见退行性变，基于以上镜下表现及临床的多次复发病史，诊断考虑中央型巨细胞肉芽肿，这类肿瘤通常为头颈部颅骨的局部侵袭性溶骨性病变，鉴别诊断包括动脉瘤样骨囊肿，组织学和影像上存在重叠特征，但本例的部位和流行病学特征对动脉瘤样骨囊肿来说不寻常）。
讨论
中央型巨细胞肉芽肿（Central giant cell granuloma，CGCG，巨细胞修复性肉芽肿），最早由Jaffee等人于1953年首次提出并命名，是一种较罕见的具有局部侵袭性行为的骨非肿瘤性病变，常伴邻近骨质膨胀性破坏[1]。其特征在于多核巨细胞、成纤维细胞、类骨质及新骨形成的组织病理改变（图9）。若巨细胞肉芽肿仅累及骨外组织（如牙龈等），则称为外周型巨细胞肉芽肿（Peripheral giant cell granuloma，PGCG）。在组织学上，PGCG和CGCG相似。然而，CGCG比PGCG 具有更高的侵袭性和复发倾向[2]。
CGCG发病年龄集中于20~40岁，女性发病率略高，可能与激素水平有关[3]。多累及上下颌骨（下颌骨比上颌骨更常见）和手足小骨（指骨、跖骨和掌骨），少数病例也见于椎骨、肩胛骨、鼻腔等[1]。病因目前尚不明确，部分病例可能与创伤相关，被认为是与创伤相关的局部修复性炎症过程（这也是之所以曾被称作修复性肉芽肿的原因）。一些手足小骨病变出现了与动脉瘤样骨囊肿（Aneurysmal Bone Cyst，ABC）特征相重叠的泛素特异性肽酶 6（Ubiquitin Specific Peptidase 6，USP6）基因重排[1]。然而，CGCG颌骨病变无USP6重排，提示不同的底层发病机制。
CGCG的临床症状各异，多取决于占位效应。颅骨中，颞骨是CGCG最常见的部位，此处的病变可能表现为头痛、可触及的肿块、耳鸣、眩晕、听力障碍等。本病例中发生于副鼻窦和蝶骨的CGCG既往仅限于少数个案报导[2,4-6]（图10）。例如A. Aralasmak等人[5]报导了一例8岁男童因右侧蝶骨大翼CGCG突出到颅中窝和眼眶造成的眼球突出、疼痛、复视，完全切除后随访一年无复发。Jamil等人[6]则描述了一例术后6个月复发性蝶骨CGCG的病例，并在6个月后复查证明再次内镜切除成功，无进一步复发。
CGCG影像的成像特征不具有特异性[1-3]。CT上通常表现为一孤立的、扩张性病变，随着病灶增长，周围会出现膨胀性、溶解性骨质破坏，并出现蜂窝状的多房外观。同时因病灶内可有出血、囊变、坏死、纤维化等表现为软组织肿块，密度欠均。MRI T1、T2信号也会根据组织中的液体含量变化。典型CGCG因含有大量成纤维细胞和/或伴有含铁血黄素沉积，在T2WI、T1WI 及DWI上表现为低信号，当合并囊变、坏死时T2WI上呈高信号，出血信号依时间变化，增强呈不均匀强化。病灶内可见液-液平面。
组织学上，CGCG需要依靠免疫组化、基因检测等手段与诸多巨细胞病变进行鉴别[1,4,6]。
（1）骨巨细胞瘤：在临床和组织学上表现相似，但骨巨细胞瘤的复发率高，可转移并可发生恶性转化，鉴别点见下表。
（2）ABC：为骨骼中的囊性充血窦病变。常有不同程度的膨胀性溶骨性改变，骨质破坏区呈囊性改变，可见液-液平。但其常发生于椎骨和长骨，颅面骨罕见。实体ABC难以与CGCG区分。ABC和手足小骨CGCG均有USP6基因重排（2020 WHO归为一类）。本例患者USP6基因断裂重排阴性，因此暂不考虑该诊断。
（3）低级别中央型骨肉瘤（Low grade central osteosarcoma，LGCOS）：罕见预后良好的骨肉瘤亚型（1%），绝大多数见于长骨。扁骨罕见。显微镜下可见大量胶原纤维、轻度异性的梭形肿瘤细胞。不均匀分布或成群交错排列。病灶呈浸润性生长，侵犯骨皮质。部分病例也可见多核巨细胞。未根治性广泛切除者极易局部复发并转化为高度恶性的低分化肉瘤。然而70%～90% LGCOS能够检测到MDM2与CDK4表达，本例患者MDM2基因扩增呈阴性。
（4）甲状旁腺功能亢进的骨棕色瘤：组织学病变与CGCG极其相似，但其通常发生在生命后期，其特征是多发病变。需根据血清钙、磷及甲状旁腺激素、碱性磷酸酶水平进行鉴别诊断。
CGCG 的治疗通常是手术治疗。文献报导，病灶刮除术的复发率较高（33%~75%），而全切术的复发率为10%~20%，因此全切被认为是CGCG的最佳治疗方式[2]。非手术治疗包括尝试注射干扰素α、类固醇激素、降钙素和放疗等。干扰素α可抑制血管形成，激素和降钙素可抑制破骨细胞生成或诱导其凋亡，将异常的骨转换降低到正常水平。例如Boedeker等人[7]报导了颌骨CGCG病例在尝试使用降钙素后获完全缓解。鼻内降钙素喷雾剂作为维持治疗在预防刮除术后复发方面显示出显著效果[8]。Gupta等人[9]报导了一例累及上颌骨的CGCG病例，他们得出结论，在手术切除不可行的情况下，放疗是治疗CGCG的有利选择。Williams等人[10]报导了一例岩颞骨CGCG病例，称部分切除后放疗也是一种治疗方案。但有文献报导放疗可诱导CGCG向恶性肉瘤转化[2,11]，因此对于放疗方案的选择需要慎重考量。此外，地诺单抗（一种RANKL抑制剂，可抑制破骨细胞活化和发展）疗法已成功用于治疗骨巨细胞瘤患者，在治疗CGCG方面同样显示出积极的结果[12]。地诺单抗和鼻内降钙素联合使用也可能增加治疗反应并降低CGCG的复发率，但目前仍缺乏足够的研究。总之，CGCG的罕见性阻碍了治疗方式的深入和统一，但可以肯定的是，对于本例中多次复发的CGCG患者，应在尽可能全切病灶的基础上，再结合如降钙素喷雾等内科治疗，延长患者的稳定生存时间，降低复发风险，同时密切监测手术治疗后CGCG的CT和MRI随访。
参考文献
（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科医师栾玮珉整理，陈盛副主任医师修改，吴群主任医师审校，张建民主任终审）
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