拆弹秘籍速递
当PICA破裂动脉瘤遇见血管成角90°
DCwire™带你揭秘手术全过程 ！！
术者寄语
中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南-对重症破裂动脉瘤、老年、椎基底破裂动脉瘤患者，倾向首选介入栓塞治疗（II级推荐，B级证据）。患者脑疝，5级动脉瘤，急诊行侧脑室穿刺引流术减轻颅内压，视术后情况备急诊动脉瘤栓塞。手术创伤较小，患者家属接受。
患者左侧PICA动脉瘤破裂，而PICA作为椎动脉的重要分支，其闭塞可能造成延髓及小脑半球的缺血或者梗死，所以栓塞的同时必须首先保护好PICA，尽可能孤立或者致密栓塞动脉瘤，防止其再次出血，此为治疗难点一；且此例载瘤动脉血管成角刁钻，呈近似90°直角弯，支架微导管到位存在困难，导丝的选择和超选尤为重要，此为治疗难点二。故选择合适的通路建立及治疗器械是手术成功的关键。
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病史简介
患者：男性，61岁。
主诉：被发现意识障碍8小时入院。
现病史：患者8小时前被发现意识障碍，邻居急呼120到当地医院，完善CT示：SAH破入脑室，当地医院予气管插管后转入我院，急诊行CTA考虑左侧PICA动脉瘤破裂出血破入脑室，急诊收住院。
既往史：高血压病史8年，冠心病病史5年，规律服用阿司匹林、阿托伐他汀治疗。
入院查体：神志昏迷，ＧＣＳ评分：Ｅ1V1M3=5分，Hunt-Hess分级：5级，NIHSS评分32分，双侧瞳孔直径4mm，对光反射消失，颈抗阳性，四肢刺痛收缩反应，肌张力偏高，病理征阴性。
术前影像
术前头部CTA及胸部CT：左侧PICA动脉瘤破裂出血破入脑室，肺部感染。
术前CT
术前CTA
治疗策略
➢初步诊断
1.左侧PICA动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血；
2.脑室积血；
3.脑疝；
4.肺部感染；
5.高血压病3级，极高危；
6.冠心病。
➢术前讨论
开颅动脉瘤夹闭+侧脑室穿刺引流，手术风险相对较高，创伤较大，患者家属拒绝。
中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南-对重症破裂动脉瘤、老年、椎基底破裂动脉瘤患者，倾向首选介入栓塞治疗（II级推荐，B级证据）。患者脑疝，5级动脉瘤，急诊行侧脑室穿刺引流术减轻颅内压，视术后情况备急诊动脉瘤栓塞。手术创伤较小，患者家属接受。
患者左侧PICA动脉瘤破裂，而PICA作为椎动脉的重要分支，其闭塞可能造成延髓及小脑半球的缺血或者梗死，所以栓塞的同时必须首先保护好PICA，尽可能孤立或者致密栓塞动脉瘤，防止其再次出血，此为治疗难点一；且此例载瘤动脉血管成角刁钻，呈近似90°直角弯，支架微导管到位存在困难，导丝的选择和超选尤为重要，此为治疗难点二。
术中涉及介入器械选择
8F导引导管
DCwire™微导丝（ 215cm-0.014inch-Standrad）
微导管：SL-10×2
6F 105cm Tethys®中间导引导管
激光雕刻辅助支架 4.5*21mm
Jasper®弹簧圈及其他弹簧圈
手术过程
病变情况分析：术前DSA显示左侧PICA起始部动脉瘤，形态不规则，3D结果显示动脉瘤大小约为6.6*14mm，瘤颈宽6.2mm。
Tethys®中间导引导管顺利到达V4段，为后续通路建立提供稳定支撑。
DCwire™微导丝精准扭控，引导第一根SL-10支架微导管过瘤颈及直角弯，超选至基底动脉。
继续使用DCwire™微导丝，轻松引导第二根SL-10栓塞微导管进入瘤腔，安全可控。连续两次使同一根微导丝带两根微导管到位，实现精准扭控超选。
先将1枚弹簧圈释放于动脉瘤腔内不解脱，给予替罗非班抗血小板治疗，4.5*21mm支架横跨瘤颈成功释放，将支架微导管穿支架网眼置于动脉瘤内，双微导管技术填塞Jasper®弹簧圈及其他弹簧圈以实现致密栓塞。瘤腔填塞满意，载瘤动脉及远端分支通畅。
术后情况
➢术后即刻造影
术后正位
术后侧位
➢术后CT
病例总结
1.小脑后下动脉（PICA）动脉瘤相对少见，约仅占颅内动脉瘤的0.5%～3%。发生于PICA的动脉瘤初次出血后，急性期再出血的发生率及Hunt-Hess级别较高，且再次出血的死亡率高，故对PICA动脉瘤破裂出血患者及时诊断与治疗非常重要。此例破裂动脉瘤位于椎动脉与PICA夹角处，与PICA关系密切，且左侧椎动脉为优势动脉（生命中枢脑干的最主要供血来源），所以必须首先保障PICA动脉的血流不受影响，并尽可能致密栓塞动脉瘤杜绝再出血风险，降低动脉瘤远期复发率。
2.术中应用了Tethys®中间导引导管到达V4段，稳定建立主体通路。并使用了一款“微构”设计的神经微导丝—DCwire™微导丝，在面对载瘤动脉血管成角近似90°时，表现出优异的扭控性及通过性，顺利引导支架微导管到位，以及帮助栓塞微导管轻松置入瘤腔，提高了手术通路建立的效率及手术的成功率。
术者简介
樊天禹
长沙市中心医院
神经外科主任，主任医师，医学博士，硕导
本科、硕士毕业于中南大学；博士毕业于南方医科大学；国内外多个顶级神经外科中心交流学习
国家卫健委脑卒中防治专家委员会委员
长沙市神经外科协会副主任委员
德国Klinikum Kassel访问学者
长沙市优秀医师、德艺双馨最美医师
从事神经外科临床工作18余年，目前已有超4000例开颅手术经验，超2000例四类高难度手术主刀经验。特别擅长脑血管病（脑动脉瘤、血管畸形等）介入及开颅手术、小儿神经系统疾病、神经系统肿瘤、功能神经外科（三叉神经痛、面积痉挛）等多种高难度手术
黄云峰
长沙市中心医院
医学硕士，副主任医师，南华大学附属长沙中心医院神外ICU负责人
世界华人医师协会颅脑创伤专业委员会委员
中华医学会长沙市神经外科委员会委员
湖南省健康管理学会第一届神经损伤全病程管理专业委员会常委
湖南省康复医学会重症康复委员会委员
《中南药学》杂志审稿专家
以色列特拉维夫大学舍巴医学中心访问学者
主持湖南省自然科学基金（面上项目）1项，获国家发明专利1项，参编著作3部，发表医学论文12篇
张帅
长沙市中心医院
南华大学附属长沙中心医院神经外科副主任医师，毕业于中南大学湘雅医学院
2017年宣武医院进修颈动脉内膜剥脱；2019年参加珠江-宣武医院举办的CIAP解剖培训班；2021年参加天坛医院颅底外科解剖高级研修班
长沙市医学会神经外科分会委员
湖南省中医药和中西医结合学会脑病专业委员会委员
主攻脑血管疾病的介入与开颅手术治疗、颈动脉狭窄的手术治疗。发表SCI论文2篇，核心期刊论文多篇，参研省市级课题3项
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