本文来源于公众号：神经病学思辨

由于目前缺乏阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）的有效治疗方法，超早期的干预可能是一种出路。临床如何判断AD临床前期就显得十分重要。目前认为从认知正常到痴呆这一连续病程中，除了要经历轻度认知功能障碍（Mild cognitive impairment，MCI）阶段，之前还可有主观认知下降（subjectivecognitive decline, SCD）阶段。如果能够在SCD阶段正确识别AD，对于AD的早期防治意义重大。那么如何早期识别AD的临床前期？SCD概念的提出，为AD诊治提供了新思路。

也有不少国内外学者对SCD抱以怀疑态度，甚至否认其临床意义和科学研究的价值。虽然SCD可预示某部分人群未来有认知功能下降的趋势。但大多数SCD并不会进展至痴呆。流行病学调查显示，约70%的SCD患者会在15年左右进展至MCI,其中严重者可以发展为痴呆。反之，一部分SCD不会顺着轨迹进入MCI或痴呆，甚至可自行好转，同时影响SCD的因素复杂，因而认为SCD不能简单地等价于临床前期AD。

对于研究或临床实践中 SCD 和 MCI 的确切标准，国际上仍然没有达成无可争议的一致意见，这导致使用各种研究标准，并使研究结果的比较常常具有挑战性。

SCD的定义：是指患者主观认为自己出现了认知功能障碍(常见的就诊主诉是记忆力下降)，但在客观神经心理检查中没有认知下降的依据。

2014年，国际SCD协作组（SCD - Initiative, SCD-I）提出了SCD的定义标准（表1），主要包括2条。诊断标准主要突出强调SCD是患者个人的主观体验，而非来自其他观察者。并且要区别和排除MCI及痴呆前驱期。

主观认知能力下降（SCD）和轻度认知障碍（MCI）是老年人的常见状况，并且与未来认知能力下降和痴呆的风险增加相关。与MCI或痴呆不同的是，SCD侧重于变化-----下降（decline）。而MCI或痴呆则是通过一个标准的检查结果确诊，换言之，MCI或痴呆注重的是一个结果。（表2）

表1，SCD的诊断标准

表2,MCI神经心理学标准

我们如何确定 SCD 患者是否患有潜在的临床前 AD？如何确定这个异质群体中的哪些人会发展为 MCI 或痴呆症？SCD 的哪些特征会增加进展风险？因此，一些研究者提出了“SCD plus”这一术语。提出叠加下面条件的SCD是AD临床前期SCD的可能性更大：

(1)记忆下降为突出体验；

(2)起病时间不超过5年；

(3)起病年龄大于等于60岁；

(4)总是担心认知下降；

(5)感觉认知比同年龄组其他人表现差；

(6)记忆减退得到知情者证实；

(7)有载脂蛋白Eε4(APOEε4)基因型；

(8)有AD生物标志物证据。

如前所述，从定义上来理解，SCD主要突出强调是患者个人的主观体验，侧重于认知功能的变化，而影响患者对自我认知功能的感知及表达的因素是多方面的，因此在临床实践中SCD涉及广泛人群，SCD更像是一种异质性病变阶段的描述，而不是独立的诊断实体。对于积极求医的SCD人群，其临床处置应该因人而异注意排除混淆痴呆诊断的病因：

1，慢性病：慢性疾病在SCD的发生、发展中起到不同程度的推动作用。因为疾病影响其心理健康，也可能通过炎症反应而损伤认知功能。目前常见的有：如神经退行性病变、脑血管病、糖尿病、吸烟、肥胖、高血压和高脂血症，药物相关性等。甚至口腔健康不良,也会对老年人的咀嚼功能和营养状况产生影响,进而损伤认知功能。

2，睡眠：睡眠主要包括睡眠时长和睡眠情况。研究发现,睡眠质量较差的老年人易发生SCD,故应尽早对睡眠进行干预。另外,每周服用超过1次安眠药的老年人,其患SCD的风险高于1个月内未服用任何安眠药物的老年人。

3，抑郁：抑郁可使病人对信息的认知存在偏差，特别是对负面信息。一般老年人能接纳并认识年龄相关的认知功能衰退，但合并抑郁症的病人对负面信息，也就是对包括认知功能下降的负面信息敏感性更高，往往会产生过度主诉。2014年SCD-I制定的SCD诊断标准要求排除抑郁症，以防止抑郁患者过度主诉，混淆SCD对痴呆的预测效果。但越来越多的研究显示，抑郁、SCD及认知功能减退之间存在更复杂和微妙的相互关系，排除抑郁病人可能不是最佳决策。研究显示，抑郁可使大脑出现结构及功能异常，如额叶皮层下及边缘网络系统灰质和白质完整性异常。

4，焦虑：焦虑可增加患者对认知功能障碍的担心和主诉。对认知功能的焦虑程度与认知力下降的风险相关。焦虑可能是下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal, HPA）轴潜在功能异常的标志。有研究发现，在AD及AD相关MCI病人脑脊液中的皮质醇水平高于正常人及其他原因性MCI。

5，人格特质：特定人格特质——高神经质及低责任心与MCI或痴呆的发生风险增加相关。对老年人群的一项研究发现，高神经质得分与脑结构异常（如颞叶内侧）存在相关性。相反的，高责任心人群的前额叶及内侧颞叶体积则更大。研究人员用大五人格问卷调查发现，SCD病人比正常老年人的责任心更低。但人格特质与SCD或认知功能下降之间的关系和机制目前并不明确。

6，情绪及社会、情感支持：有研究表明,社会、情感支持不足与SCD的发生率显著相关。拥有更多社会、情感支持的人,会更倾向于参与社交活动,而参与社交活动可为大脑提供复杂的刺激,可防止SCD发生。

7，教育水平：越来越多研究发现教育水平对SCD存在复杂影响。有不同的观察结果，较早的研究发现，高学历SCD病人更容易进展至AD。但也有不同看法认为高学历人群的认知储备（cognitive load）更多，因此在同样的脑损伤下，这部分人群可代偿时间更久故临床不出现异常，而低学历人群则引起认知障碍的临床症状时间表现更早。

SCD可能是痴呆最早的临床表现，是认知能力下降的重要警示，此阶段可能为延缓甚至预防痴呆的进展提供重要的时间窗。然而SCD病因广泛，如何及时精准地鉴别AD临床前期高风险的SCD患者，对临床医师仍是个巨大的挑战。充分认识AD临床前期相关SCD的特异性特征，深刻认识SCD的标准定义、认知进展因素、标志物特点、仍需更多的结合生物标志物的临床和基础研究进一步验证和拓展。