来自意大利米兰比可卡大学的Alberto Addis探讨了导致HICP的潜在病理生理学机制，强调了颅内压监测的重要性，并讨论了管理HICP的各种治疗策略，结果于2023年6月在线发表在《Neurocrit Care》上。

——摘自文章章节

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）是一种灾难性疾病，死亡率高达36%。出血量以及继发性脑损伤，包括血管痉挛、延迟性缺血和颅内压增高（ICP）等显著影响患者预后。目前，管理SAH中颅内压增高（HICP）的指南源自创伤性脑损伤（TBI）的研究。然而，由于SAH的复杂和独特的病理生理环境，亟需更加专业的研究，以阐明如何管理SAH患者的ICP。来自意大利米兰比可卡大学的Alberto Addis探讨了导致HICP的潜在病理生理学机制，强调了颅内压监测的重要性，并讨论了管理HICP的各种治疗策略，结果于2023年6月在线发表在《Neurocrit Care》上。

HICP的病理生理学

HICP的病理生理学原因中，最常见的是脑积水，约有30%的患者报告有脑积水，可以是交通性或梗阻性，其次是颅内出血（ICH）和脑水肿（GCE）。较少见的原因是硬脑膜下血肿（5%）、脑梗死（2-3%）和颅外原因。根据病理生理学，SAH中的HICP可以为急性（24小时内）、亚急性（最长达7-10天）或延迟性。

初始HICP与动脉瘤出血有关。在蛛网膜下腔内突然出血会导致颅内压迅速增高，导致短暂的脑循环停止，意识丧失。因此，出血时意识丧失被认为是脑灌注低的指标，并与早期细胞毒性GCE的发生风险增加以及预后较差有关。此外，早期HICP可能是由梗阻性或交通性急性脑积水引起的。大多数情况下，病情较重或昏迷的患者最终会发展为脑积水。

在SAH后3-4天开始，颅内压开始恢复正常，可能是由于蛛网膜下腔出血吸收、CSF动力学改善或脑水肿减轻。在这种情况下，持续的HICP与CT中出血量、再出血、早期缺血性病变和神经功能不良独立相关。亚急性或早期持续的脑水肿导致的HICP似乎与早期缺血性损伤和脑灌注低有关，随后是离子通道功能障碍和细胞肿胀。

在疾病进展后期，HICP与脑积水持续存在、ICH或脑水肿有关，无论是细胞毒性还是渗透性。脑积水可以是交通性的，由于蛛网膜颗粒吸收脑脊液障碍，也可以是非交通性的，由于直接阻塞脑脊液流出道，通常在出血进入脑室的病例中发生。在SAH后早期，大约五分之一到三分之一的患者会出现早期脑积水，且更常见于弥漫性SAH和临床状况较差的患者。

监测

指征

对于蛛网膜下腔出血（SAH）的患者，颅内压（ICP）监测仍存在争议，并无具体指南。一般而言，SAH患者ICP监测的指征包括格拉斯哥昏迷评分≤8或病情加重、急性脑积水、脑水肿（早期或迟发性）、颅内肿块以及围手术期监测或脑脊液引流的需要。根据美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）的指南，推荐在SAH后急性症状性脑积水的情况下插入脑室导管（class I，证据水平B），但没有建议进行持续的ICP监测。在脑脊液引流过程中测量ICP通常需要停止引流。因此，同时存在于鼻尖水平的脑实质内和脑室内的压力传感器允许在不中断脑脊液引流的情况下进行持续的ICP监测。

脑室导管和脑实质内设备

通过连接到压力传感器的脑室引流测量脑脊液压力是目前测量ICP的金标准。这种方法可以定期校准和引流脑脊液，为管理HICP患者提供了有价值的工具。脑实质内传感器是临床实践中常用的ICP监测设备。这些方法为临床医生提供了监测和管理ICP异常的重要工具。脑室导管的使用受到脑脊液引流的限制，在动脉瘤性SAH中使用脑实质内探针的可能性有限。一些中心更倾向于同时放置这两种设备，以实现持续的脑脊液引流和同时监测。此外，当存在技术限制以进行脑室监测时（例如，导管周围脑室坍塌影响测量准确性），这种方法证明是有帮助的。

“Synapse-ICU”研究是一项前瞻性观察性队列研究，纳入了来自42个国家的146个重症监护单位的423名SAH患者，描述了ICP监测在各个中心的实践情况。295名SAH患者（69.7%）进行了ICP监测，其中54%插入了脑室引流管。观察到不同国家之间ICP插入的显著差异，范围从4.7%到79.9%（中位数比值比3.04）。ICP监测的中位持续时间为12天（范围为8-18天），与脑创伤患者相比，每日ICP中位数值为14mmHg（四分位数范围为10-19mmHg），最大值中位数为21mmHg（四分位数范围为16-30mmHg）。

插管的时间和位置

在动脉瘤闭塞前放置EVD通常是安全的，如果出现再出血，它可以防止ICP突然升高。然而，在动脉瘤治疗之前，需要谨慎避免过度引流脑脊液，因为这与更高的再出血发生率相关。当需要腰穿途径给予溶栓药物以减少脑室内出血时，也需要插入EVD，尽管其效果尚不明确。EVD插入的位置需要评估；通常选择出血较少的脑室，以最小化堵塞装置的风险。然而，必须考虑ICP在病变最严重一侧通常更高。

非侵入性方法

目前正在研究ICP测量的替代非侵入性方法。用于分流决策的超声检查视神经鞘直径（ONSD）可用于衡量ICP。ONSD是可性的，因为脑膜包裹着眼眶内的视神经，它们之间的空间直接与颅内蛛网膜下腔相连。因此，任何ICP增加都会沿着神经传导，导致视神经鞘扩张。然而，由于初始出血对鞘的压力，这种技术在SAH患者中不可靠。经颅多普勒常用于监测SAH后血流速度的变化，是一种基于超声的技术，可能对非侵入性ICP评估有用。然而，其精度较低。

治疗阈值

ICP治疗阈值尚不明确。源自创伤文献的一个“经典”阈值约为20mmHg的ICP。有趣的是，与不良预后的关联出现在比通常考虑的更低的ICP值上。尽管这可能部分解释为持续开放的脑室引流导致较低的ICP，或者ICP升高是导致神经功能恶化的潜在机制的代表性标志，但这也反映了进一步降低SAH患者的ICP目标的需求。值得注意的是，Cagnazzo等人发现ICP显著影响迟发性脑缺血（DCI）相关的脑梗死的发生，表明ICP小于6.7mmHg的值对脑缺血具有保护作用；他们认为，在SAH患者中降低ICP阈值可能会减少毛细血管周围的压力，改善与脑实质的营养交换。这些发现与Fugate等人的研究结果一致，他们发现低水平的ICP（5mmHg）下脑脊液引流可能改善微循环和组织灌注。Samuelsson等人通过脑微透析研究了ICP变量与脑组织代谢之间的关系，发现ICP≤10mmHg与脑组织代谢改善相关。

ICP剂量

最近，人们开始考虑绝对ICP值可能不是指导SAH管理的最佳工具。相反，提出了更先进的方法，而不仅仅是参考一个阈值，因为研究证明了“剂量”这一概念，既反映了HICP暴露的持续时间，也反映了其幅度，更好地量化了ICP的负担。这一概念首先由Vik等人在TBI人群中引入。Citerio等人在包括350名SAH患者的多中心研究中证明，ICP大于25mmHg持续5分钟以上是与不良预后独立相关的因素。Monza研究组表明，暴露于20和30mmHg的中等压力-时间剂量与6个月的死亡率相关。最近，Carra等人研究了ICP剂量与SAH患者的长期神经系统结果之间的关联。强度和持续时间的结合定义了对颅内高压的耐受性，压力-时间负担与长期神经系统结果的相关性比超过20mmHg的固定阈值的时间更密切，这证实了ICP剂量在SAH患者中的重要性。

由于脑灌注压（CPP）是平均动脉压和ICP之间的差值，ICP监测是基于患者CPP的管理的先决条件。当前的证据更加支持基于CPP的管理而不是基于ICP的管理。最近的SAH共识建议维持CPP为70mmHg，动脉压传感器在耳廓水平校零以进行准确测量。此外，Ryttlefors等人发现CPP>100mmHg与更好的临床结果相关。

SAH中ICP增加的管理

在Synapse-ICU研究中，需要治疗的HICP在54.7%的患者中记录到，对于神经状况良好的患者发生频率较低。与使用脑室内装置的患者（67.5%）相比，使用实质性装置的患者更容易出现ICP波峰（46.1%）。接受ICP监测的患者也接受了更积极的治疗，其治疗强度水平（TIL）较高（TIL得分为10.33），与未监测的患者（TIL得分为6.3）相比（p<0.001）。在更重的病例中，ICP监测与6个月预后良好显著相关。

CSF抽吸

CSF抽吸是控制ICP的关键策略。目前SAH管理指南指出，与SAH相关的急性症状性脑积水应通过CSF分流进行管理（I类；证据水平B）。目前尚不清楚对CSF引流的特定方法（即持续或间歇性）是否提供临床益处，并且缺乏共识以确定最佳方法。间歇性引流是“按需”进行的，EVD保持关闭状态，并持续记录ICP。当患者出现症状或ICP超过阈值（通常为超过5分钟的15-20mmHg）时，打开EVD，当获得正常ICP值时再关闭。在持续EVD引流中，引流保持打开状态，通常设定为10-15mmHg的压力梯度。临床医生还可以定义引流量，通常约为10mL/小时。

最近的一项随机对照试验比较了SAH后60名患者中持续CSF引流与间歇引流。持续引流组的并发症发生率较高，而ICP控制、DCI发生率或功能结局方面没有显著差异。数据表明间歇引流和快速夹闭可能有益，降低了永久性分流管、住院时间延长和EVD相关并发症的发生率。

EVD夹闭和停用经常进行讨论。SAH管理的指南指出，24小时内逐渐关停EVD似乎并不能有效地减少脑室分流管的需求（III类；证据水平B），而SAH相关慢性症状性脑积水的病例应使用永久性CSF分流进行治疗（I类；证据水平C）。永久性分流的独立预测因子包括年龄、低格拉斯哥昏迷评分、升高的CSF蛋白水平、脑室内出血、脑脊液中红细胞计数、脑室炎和EVD持续时间。然而，尽管快速夹闭和逐渐关停的分流依赖率相似，逐渐关停方法可能会延长神经重症监护病房和医院的住院时间。2018年神经危重症护理协会最近的共识鼓励在临床可行的情况下尽早停用EVD，尽管没有高水平证据。最近一项美国多机构调查发现，连续开放的EVD以增加CSF引流和逐渐关停的方式优于间歇引流结合快速关停。在斯堪的纳维亚调查中也得出了相同的结果，发现EVD的停用主要依赖患者的临床情况和引流量。

关于通过EVD进行溶栓治疗对血栓溶解：评估脑室内血肿加速消退（CLEAR III）试验中的结局和分流依赖率的影响进行了研究，该试验针对ICH。在与正常盐水灌洗相比的主要分析中，阿替普酶组的死亡率降低（OR值为0.5，95%置信区间0.31-0.8），而大多数幸存者最终出现严重残疾。此外，脑室内阿替普酶组与盐水组相比在分流依赖率方面没有差异。进一步的研究还需要阐明脑室内溶栓的潜在益处。

床头抬高

在管理HICP时，将头部抬高0至30度可以有效降低ICP。

过度通气和低碳酸血症

二氧化碳分压（PaCO₂）是一个强大的血管调节因子，CO₂的减少会导致脑动脉血管收缩，从而减少脑血容量，从而降低颅内压。这种血管收缩作用只是暂时的，只持续几个小时。因此，过度通气只适用于临时控制颅内压，并且在不再需要时应停止使用。即使在局部酸中和的作用抵消脑血流减少，在SAH患者中使用这种策略仍需要谨慎，因为在疾病的早期阶段保持足够的血流是优先考虑的。

渗透疗法

渗透疗法常用于SAH患者。关于SAH中最佳的渗透疗法药物存在争议，主要使用的药物是甘露醇和高渗盐水（HTS）。其作用机制被认为是改善血液流体力学和脑微循环，并在血脑屏障上创建渗透梯度，促进脑水肿的重吸收。甘露醇是一种渗透性利尿剂，在0.25至1g/kg的剂量下，已被证明可以有效降低脑损伤患者的颅内压。与甘露醇不同，HTS的利尿作用很小。它可以扩容血管内容积，增加血压和血清钠水平。报道的HTS浓度在3%至23.5%之间。等渗剂量降低颅内压力的效果相似。通常将上限安全值报告为血清钠水平为155-160mEq/L或血清渗透压为320mOsm。

Koenig等人在对68例多发颅内病变患者进行的回顾性队列分析中报告，75%的病例中，使用30-60mL的23.4%氯化钠溶液足以逆转幕上脑疝，并且在HTS给药后1小时内血清钠浓度升高超过5mEq/L或绝对值超过145mEq/L。最近的一项综述确认了HTS在降低SAH患者难治性颅内压方面的疗效，尽管没有对剂量、容积和浓度提出建议。此外，Bentsen等人发现HTS的渗透疗法可以减轻静态颅内压和颅内压波振幅。值得注意的是，他们报告称，在大多数HTS输注中，尽管已达到颅内压和脑灌注压目标，但未达到颅内压波振幅的目标，这与颅内顺应性不良的静态值相一致。

低温和巴比妥疗法

低温和巴比妥疗法是难治性HICP的最后选择，目前只有一些个案证据支持。此外，在一项包括1001例患者的动脉瘤手术期低温疗法试验中，作为一种预防性神经保护策略，低温并未改善结局。SAH后发热很常见，是不良结局的独立预测因子，脑温升高会增加已受损脑部的代谢需求。因此，在缺乏低温疗法的证据时，应严格维持正常体温。

巴比妥疗法被认为是难治性HICP的最后选择，因为其副作用大，包括长时间镇静（由于其长半衰期）、代谢紊乱、呼吸和免疫抑制以及心血管事件。然而，在SAH患者中，常规使用巴比妥疗法的证据不足。

去骨瓣减压术

去骨瓣减压术是处理缺血性卒中和颅脑外伤引起的HICP的关键手术。许多研究一致证明它在降低颅内压和改善脑灌注压方面的有效性。然而，需要注意的是，这种手术的代价是较高的预后不良风险。目前，没有足够证据证明去骨瓣减压术优于药物治疗对于治疗SAH患者的严重难治性HICP。然而，当最大化药物治疗无效时，双侧减压仍然是一种可行的救治方法。在所有其他可用选择已经尝试过且存在弥漫性脑病的情况下，它是最有希望的干预手段。

实践指南

根据临床经验（总结在图1和图2中），推荐以下针对SAH患者的ICP管理方法：

1. 对于世界神经外科联合会（World Federation of Neurological Surgeons）评分≥3或急性脑积水的患者，在处理动脉瘤之前插入EVD。在作者单位中，作者结合了EVD和ICP监测的组合装置。

2. 在插入EVD后，将引流设置为高阈值（>20mmHg）或与动脉瘤处理前的颅内压，以防止动脉瘤壁压力降低和再出血。

3. 在动脉瘤处理后，采用连续的脑室外引流方法，使引流管在10-15mmHg的梯度下保持开放。动脉瘤性SAH后早期出血吸收与较少的脑血管性晕厥（DCI）相关。每小时关闭脑室外引流管，以正确记录ICP，持续10-15分钟。每小时监测引流量，并以约10mL/小时的目标进行调整。如果有脑内压监测设备，可以连续记录ICP。

4. 如果仅通过脑脊液外引流无法控制颅内压，应采取逐步递进的ICP管理策略。在升级到以下策略之前，排除颅外干扰因素，如发热、高CO₂水平、静脉引流障碍或低脑灌注压引起的血管舒张：

进一步的策略包括以下内容：

如果持续存在难治性HICP情况：

第三级疗法涉及通过巴比妥盐团注测试来获得暂时的时间窗口，同时与家属讨论去骨瓣减压术的潜在益处。理想情况下，应在可挽救且以前表现出良好临床状况的患者中做出进行去骨瓣减压术的决定。在每个治疗加强阶段，进行临床和影像学的重新评估。考虑检查癫痫样活动或需要特定药物治疗的非惊厥性癫痫发作。当ICP得到控制（通常在7-14天后）后，逐渐停止脑室外引流管，将引流管逐渐升高至25mmHg。然后，夹闭并停止脑室外引流。这种方法允许在2-3天内逐渐平衡脑脊液产生和重吸收途径之间的关系。如果这种策略失败，可以在几天后再次尝试渐进性关闭，并与神经外科医生讨论是否需要行脑室-腹腔分流术。

图1. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）后颅内压（ICP）监测处理流程图。

未来发展方向

目前对SAH后的ICP的理解还很有限。未来的临床试验应该优先确定最佳的ICP管理策略，并评估其对患者结局的影响。目前，SAH患者的ICP管理采用逐步递进的方法。然而，技术进步和多模式监测可能会使基于患者个体特征和测量参数（如脑电活动和组织氧合）的个性化ICP管理成为可能。

人工智能是早期预测HICP和指导个性化管理的潜在工具。人工智能算法可以分析患者数据，如生命体征、实验室数值和影像学，以预测HICP的可能性，并建议适当的干预措施。

重要的是要考虑到导致SAH患者不良结局的其他因素，如脑水肿和炎症。同时针对多个途径进行联合治疗可能更有效地改善这些患者的结局。因此，对于SAH患者的HICP管理应该采取整体化的方法，解决多个导致不良结局的因素。