本文来源于公众号：徐耀铭说
房颤是常见的心律失常疾病。房颤会导致血栓栓塞增加缺血性卒中的风险，房颤患者脑卒中的风险是非房颤患者的4-5倍，有较高的致残率和致死率。预防脑卒中已成为房颤患者综合管理策略中的主要内容，抗凝药物是核心选择。然而，抗凝药物的选择需要在栓塞风险和出血风险之间寻找平衡。
1 抗凝治疗的流程
房颤合并卒中的抗凝「3步走」流程
第一步，识别栓塞性卒中风险的患者。
第二步，识别可纠正的出血风险因素，计算HAS-BLED评分。
第三步，启动口服抗凝药物（NOAC）或维生素K拮抗剂。
2 抗凝药物
1.华法林是最早使用的抗凝药物之一，它通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成，产生抗凝作用。华法林可与之发生反应的食物和药物较多，由于不同个体的有效剂量变异幅度较大且有效治疗窗较窄，导致它的使用受到多方面的限制，需要定期监测国际标准化比值 (INR)。
2.新型口服抗凝药物，即非维生素K拮抗剂口服抗凝药，包括凝血酶直接抑制剂（如达比加群酯）和xa因子直接抑制剂（如利伐沙班）。相比之下，新型口服抗凝药具有更稳定的抗凝效果，并且在减少卒中风险上不劣于华法林，同时出血风险可能更低，而且无须定期监测凝血指标。
3 评估手段
血栓栓塞风险评估：
推荐对所有房颤患者应用CHA₂DS₂-VASc评分进行血栓栓塞风险的评估。
非瓣膜病房颤卒中危险因素CHA2DS2-VASc评分：
出血风险评估：
HAS‑BLED 评分 ≤ 2 分为低出血风险，评分 ≥ 3 分时提示高出血风险。出血评分高的患者仍可从抗凝治疗中显著获益，因此高出血风险评分不能作为使用 OAC 的绝对禁忌。
HAS‑BLED 评分 ≤ 2 分为低出血风险，评分 ≥ 3 分时提示高出血风险。
除此之外，还需要考虑患者的年龄、肾功能、并发疾病、可能的药物相互作用、患者偏好和生活质量等。就目前的证据表明，对于大多数患者来说，NOACs是优选的抗凝药物。
4 抗凝的时机
目前最常用的抗凝方案依旧是“1-3-6-12天原则”
1）TIA患者，当天可抗凝
2）轻度卒中（NIHSS < 8 分）患者，如果没有临床恶化或有临床改善，预计抗凝不会显著增加患者继发性出血转化的风险，可以在缺血性卒中后 ≥ 3 d 开始口服抗凝药；
3）中度卒中（NIHSS 8～15 分）患者，通过再次 CT 或 MRI 检查排除继发性出血转化后，可以在缺血性卒中后 ≥ 6～8 d 开始抗凝治疗；
4）重度卒中（NIHSS > 16 分）患者，（重新）启用抗凝治疗之前 24 h 内通过头颅 CT 或 MRI 除外出血转化，可以在缺血性卒中后 ≥ 12～14 d 开始抗凝治疗。
5 治疗策略
抗凝治疗：
1.了解不同抗凝药物的优缺点：虽然华法林有效，但需定期检测国际标准化比值（INR），且有食物和药物相互作用。新型口服抗凝药（如利伐沙班、达比加群）具有出血风险低、无须定期监测等优点。
2.注意个体化药物选择：选用哪种抗凝药物，需要考虑患者的栓塞/出血风险、年龄、合并症、肾功能等因素。
超早期溶栓治疗：
发生急性缺血性卒中的房颤患者，急性期治疗策略应充分权衡卒中再发与出血转化的风险。
对于发病24h内的大血管闭塞卒中患者，符合取栓适应症应推荐进行机械取栓。
对于时间窗内（＜4.5h）且符合溶栓适应证的患者，如服用华法林，INR＜1.7时可进行溶栓治疗。
对于服用抗凝药的患者，如肾功能正常，末次服用抗凝药后48h以上药物已代谢完全，此时行溶栓治疗相对安全（而48h内溶栓尚无充分证据）。
科普常识：
房颤也称为心房颤动，是—种常见的心律失常疾病。指规律有序的心房电活动丧失，代之以不规律紊乱的心房电活动。房颤时候患者心房跳动会达到350-600次/分钟（正常情况下为60-100次/分钟），使心房丧失了有效收缩，心房中的血液不能完全进入心室，血液瘀滞在心房形成栓子，栓子脱落进入脑血管则导致脑血管栓塞事件—急性脑卒中。所以，脑卒中预防与节律控制是房颤治疗的两个重要方向,应该根据患者情况进行治疗，脑卒中预防与节律控制两者需要兼顾。
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