来自杜克大学医学中心的Miriam M Treggiari等指出，本指南不适用于儿科患者或非动脉瘤性SAH患者，结果于2023年5月在线发表在《Neurocritical care》在线。

——摘自文章章节

预防破裂动脉瘤再出血的血压指标

急性高血压通常在aSAH后治疗，直到动脉瘤固定，但目前没有足够的证据推荐任何特定的血压目标来预防再出血或改善死亡率或功能结局。早期血压变异性（即一段时间内血压降低的程度）可能会影响功能结局，但尚不清楚降低血压变异性是否能改善aSAH的结局。需要进一步的研究来确定在动脉瘤破裂前aSAH患者高血压管理的最佳治疗策略。

指南建议：目前没有足够的证据推荐在aSAH治疗预防破裂动脉瘤再出血的具体血压指标。但是，缺乏证据来推荐一个特定的降血压目标并不一定意味着在动脉瘤治疗前降血压没有帮助。

抗纤溶药物预防破裂动脉瘤再出血

专家组认识到，来自评估aSAH抗纤溶治疗的最大随机试验的最新证据可以支持修改既往2011年多学科共识会议的建议。基于当时的可用数据，尽管不是强烈建议，但应考虑早期和短期的抗纤溶治疗。相反，基于现有的全部证据，包括一项精心设计的III期临床试验，专家组一致得出结论，不应推荐使用抗纤溶治疗来预防aSAH患者破裂动脉瘤再出血。

指南建议：不建议使用抗纤溶治疗来预防aSAH患者破裂动脉瘤再出血（强烈推荐，证据质量高-中等）。

钙通道阻滞剂

建议所有aSAH患者口服尼莫地平以改善预后。其他钙通道阻滞剂和预防使用途径目前证据不足或由于不良反应不建议使用。对于不能耐受血流动力学副作用或正在接受血管加压药物以提高血压治疗DCI的患者，尼莫地平治疗的最佳管理（剂量分割、减少或停药）仍不清楚。口服尼莫地平的缩短疗程是否与典型的21天疗程同样有效仍未解决。

指南建议：推荐aSAH患者口服尼莫地平以减少DCI和脑梗死，并改善功能结局（强烈推荐，证据质量中等）。不建议静脉注射尼卡地平预防DCI，因为它会增加不良反应的风险（强烈推荐，证据质量中等）。没有足够的证据来推荐或反对除尼卡地平以外的钙通道阻滞剂通过静脉注射或脑室内给药。

内皮素拮抗剂

基于目前的数据，专家委员会建议不使用内皮素受体拮抗剂治疗aSAH。但是由于对替代终点的潜在积极影响，未来的试验可能是合理的。

指南建议：不建议使用内皮素受体拮抗剂，其对降低死亡率和改善功能结局没有益处，而且会增加不良事件的风险（强烈推荐，证据质量高）。

他汀类药物

现有的大量证据，包括一项设计良好且足够有力的III期随机对照试验，表明他汀类药物治疗并不能改善aSAH患者的DCI或功能结局。

指南建议：因为缺乏益处，不建议使用他汀类药物治疗来降低DCI或改善aSAH的功能结局（强烈推荐，高质量的证据）。

镁

尽管II期试验的早期结果表明镁具有有益作用，但III期随机对照试验显示，镁并不能改善aSAH患者的死亡率、功能结局、DCI或脑梗死。

指南建议：由于缺乏益处，不建议使用靶向高镁血症来改善aSAH的预后（强烈推荐，证据质量中等）。

液体管理

尽管在任何一项研究中都没有统计学意义，但肺水肿的风险在接受自由或高容量液体治疗的患者中始终更常见。因此，专家建议避免自由输液以减少肺水肿的风险。虽然有几项研究报告了采用协议化的液体管理改善了预后，但证据的总体质量被认为是低到极低的。因此，目前没有足够的证据推荐特定的液体管理或血流动力学方案。需要进一步研究aSAH后的程序化液体管理，包括研究评估和达到液体平衡的技术，以及探索实施目标导向血流动力学治疗的无创技术。

专家建议：由于肺水肿风险增加，建议反对自由输液（有条件推荐，证据质量低）。建议使用有针对性的液体给药来实现肺水肿，其中可能包括目标导向的血流动力学治疗，以降低肺水肿的风险，预防DCI，改善功能结局（有条件推荐，证据质量很低）。

血流动力学管理：血压和心输出量增加

缺乏可靠的证据来支持这种做法，现有证据既不支持也不反对它对血压和/或心脏预后的作用。血压和心输出量的增加并非没有风险。心源性休克患者过度使用血管加压剂和收缩性药物会增加死亡率和终末器官损伤。有研究报道了血压或心脏增强与心血管不良事件之间的关联。例如，Gathier等人发现患者接受了诱发性高血压治疗会出现更严重的不良事件，包括死亡、气胸、心房颤动和心肌梗死等。因此，专家组认为指南应包括对使用这些疗法的从业者的警告，强调针对个别患者量身定制治疗的重要性，并密切监测并发症。需要更多的研究来确定血压和/或心脏增强是否可以有效地减少DCI并改善aSAH并发DCI患者的预后。

指南建议：没有足够的质量数据来推荐或反对血压或心输出量增加来预防和治疗DCI。由于相关的风险，这些干预措施的使用应该是明智的，并根据患者的个人血流动力学特征量身定制。

DCI治疗的触发点

鉴于缺乏对神经系统恶化患者触发血管内介入治疗方法的正式比较（临床与临床和神经影像学对照），专家组无法提供支持或反对特定策略的建议。正式研究的缺乏和实践中对差异的感知为未来的研究确定了临床平衡。考虑到这个问题适用于许多aSAH患者，专家组认为迫切需要在这一领域进行研究。需要跨中心进行试验，这些试验应将使用或不使用神经影像学作为协议化治疗干预触发的一部分。最初的描述性研究可以量化实践变化，中心间比较可以提供初步的观察数据，尽管这种比较受到高偏倚风险的限制。因此，有必要对至少两种策略进行直接比较或集群随机临床试验，其中一种策略将纳入神经影像学评估，以解决这一重要的临床问题。

指南建议：对于启动治疗DCI的最佳触发点（神经学检查改变加上高级神经影像学预后与单独检查改变），目前还没有足够的证据提供推荐。

盐皮质激素治疗低钠血症

没有证据表明盐皮质激素能改善aSAH的功能结局。虽然盐皮质激素在aSAH发病后早期使用并持续10-14天可降低低钠血症的发生率，但现有证据尚无定论。需要更严格和更大规模的试验来确定盐皮质激素在预防和治疗aSAH低钠血症中的应用。

指南建议：没有足够的证据支持使用盐皮质激素来维持正常的血清钠浓度和/或甚至液体平衡或改善预后。

贫血的治疗

专家组一致认为，特定的最佳输血策略和特定的血红蛋白阈值，以及它们对死亡率、DCI预防、预后和输血相关并发症的影响尚未确定。专家组所有成员一致认为，现有证据不足以提供任何支持输血阈值高于血红蛋白>7g/dL的aSAH患者治疗的建议。此外，小组成员一致认为有必要进一步研究来回答这个问题。

指南建议：没有足够的证据建议在aSAH患者中使用高于血红蛋白>7g/dL的输血阈值。

脑积水的处理

尽管现有的证据似乎很少支持直接夹闭脑室引流管而不是逐渐脱离使用，但最佳的脑室引流管移除策略和的脑脊液分流器放置适应症仍需通过一项大型多中心随机对照试验来可靠地确定。

指南建议：对于aSAH患者脑积水的治疗，没有足够的证据来推荐直接夹闭或逐渐脱离使用的脑室引流管移除策略。

尽管随着时间的推移，aSAH患者的预后有所改善，但关于这些患者治疗的各个方面的许多重要临床问题仍未得到解答。本指南提供了支持或反对被证明有效、无效或有害的干预措施的建议，同时指南也有助于突出知识上的差距，这些差距应该是指导未来的研究重点。aSAH患者的治疗无疑是复杂的，需要临床判断。然而，需要更多和更高质量的研究来指导治疗。尽管通过随机对照试验测试了几种药物干预措施，但研究者发现非药物问题的证据质量一直很差。这在一定程度上是评估涉及许多方面和潜在途径的管理方法的挑战所固有的。因此，神经危重症护理和神经外科以及资助机构必须共同努力，以改善未来aSAH患者管理的科学基础。