以下内容来源自河南省人民医院脑血管病医院李天晓院长、段光明主任主译的《脑血管疾病多学科评估与治疗》

颈动脉内膜切除术(CEA)是得到1级证据支持的神经外科手术之一。以下是一些主要临床试验的摘要，有助于选择可能从CEA手术中获益的患者。

·退伍军人管理局合作研究(Veterans Administration Cooperative Study，VA)"评价了 CEA对颈动脉狭窄程度在50%~99%的无症状男性患者的益处。所有患者均接受阿司匹林，有一半患者随机接受CEA。

·无症状颈动脉手术试验(2评价了1662名颈动脉狭窄60%以上且无症状的患者。随机分为手术及阿司匹林联合组与单纯阿司匹林组。手术前需要进行血管造影对狭窄评估。

·无症状颈动脉手术试验(Asymptomatic Carotid Surgery Trial，ACST)评价了3210名无症状颈动脉狭窄>60%的患者。无论症状如何，患者都随机接受手术，如果有症状出现则延迟手术。

·欧洲颈动脉手术试验(ECST)4将3024名有症状的颈动脉狭窄患者随机分为药物治疗和手术治疗，将“有症状”定义为在6个月内出现与临床症状相一致脑缺血事件。

·北美症状性颈动脉内膜切除术试验(NASCET)评估了2926名有症状的颈动脉狭窄患者，随机分为手术组和药物组。症状的定义为4个月内出现与临床症状相一致脑缺血事件。

根据以上试验，得出以下结论，假设CEA手术有3%的并发症风险。

·无症状颈动脉狭窄，对于颈动脉狭窄>60%的无症状患者，手术可以使其相对风险降低29%(绝对风险降低1%~3%)。这假设预期寿命为≥3年。长期分析证实了这一结果。重要的是要记住，围术期卒中风险要<2.3%，并且仅在男性患者中观察到该益处”。有症状的颈动脉狭窄，CEA为有症状的颈动脉狭窄程度在70%~99%的患者提供了显著的益处(同侧卒中发生率的绝对风险降低了17%)。狭窄程度为50%~69%的患者也受益于CEA，但程度较轻。一项Meta分析对比了CEA与最佳药物治疗的作用，也证实了这些发现。

症状性颈动脉狭窄试验表明，如果狭窄>50%，<75岁的男性患者和表现为脑卒中(而不是短暂性脑缺血发作)的患者获益更大。相同的分析表明，在症状出现后2周进行手术是有益的(假设症状稳定)。事实上，英国指南规定，从发现症状性颈动脉狭窄到最终治疗之间的时间≤1周"。

重要的是要认识到这些研究主要是在改进的药物治疗和支架置入方法的建立之前进行的。虽然CEA治疗症状性颈动脉狭窄仍然是毋庸置疑的，但CEA对无症状患者的益处尚未明确。这是一个活跃的研究领域，一项新的国际试验ECST-2正在研究这个问题”，以及CEA与支架置人术的益处有无差异。许多综述总结了这些试验的结果P7.1-14。

二、术前注意事项

(一)麻醉问题:局部麻醉与全身麻醉

CEA可以在局部或全身麻醉下安全地进行。全身麻醉与局部麻醉(General Anesthesia Versus Local Anesthesia，GALA)试验是迄今为止研究两种不同麻醉技术下进行的CEA之间差异的最大研究。Vaniyapong等”总结了所有前瞻性随机对照试验(randomized controlled trial，RCT),其中有14项研究了两种技术之间的差异。Stoneham等发表了一篇关于CEA局部麻醉所需技术的回顾。

总的来说，没有确凿的证据表明两种麻醉技术进行CEA手术的并发症和死亡率有显著差异。在14项试验中，有一个共同点是外科医生和患者的舒适度。鉴于CEA的适应证取决于手术本身的并发症和死亡率，唯一可以得出的结论是确保参与CEA的所有各方都对麻醉的选择

感到满意。脑卒中、死亡、心肌梗死、局部出和脑神经损伤等没有统计学差异“。

有些因素是不同的。全身麻醉组的分流管使用情况明显较高。此外，这两种麻醉的血压管理似乎有所不同。在GALA试验中，那些接受全身麻醉的患者往往需要向上调控血压，而局部麻醉则相反“”。虽然不是确定性的，但美国外科医生学会的数据表明，在局部麻醉下接受 CEA的患者可能住院时间更短，护理成本更低110.171。

(二)术中监测的作用

现已明确，支持在CEA手术中进行脑血管监测。Babikian和Cantelmo提供了证据的简明摘要。尽管外科手术和神经血管内技术日益完善，但脑栓塞仍然是CEA中最常见的并发症之一"”，有研究指出，从随机分组到手术后30d，同侧卒中的风险高达5.14%。接受CEA的患者，监测的目标是尽量减少这些事件的不良后果。

脑血管监测有多种形式。最直接的就是让患者保持清醒，以便在手术过程中进行连续检查。当然需要局部麻醉。如上所述，多项试验未能揭示局部或全身麻醉的优劣高下。

脑电图(electroencephalography，EEG)是另一种常见的脑血管监测形式。它监测大脑皮质的活动，在血流量不足时大脑功能会下降，与术前和动脉阻断前基线相比，脑电活动减慢、减弱或停止，其敏感性和特异性分别为70%和96%2”，麻醉深度和患者体温等因素会改变数据。因此，需要经验丰富的团队才能进行有效的监测。脑电图也无法监测更深层次大脑结构的功能，因此这些位置的颅脑损伤将无法发现。

另一监测技术是经颅多普勒超声(TCD)。TCD测量脑血流速度，作为脑缺血的另一个指标。据报道，在CEA手术中检测脑缺血的敏感性和特异性分别为81%和92%"。TCD相对于 EEG的优势在于它直接测量血流量，而不是使用脑功能的间接指标来检测缺血。因此，TCD能够检测大栓子和微栓子119,22-24)。TCD的主要缺点与EEG相同。需要经验丰富的专门团队才能产生一致的结果。即使如此，由于解剖学限制或有限的“窗口”,TCD监测并不能完全实现。

躯体感觉诱发电位(somatosensory evoked potential，SSEP)为可供外科医生和麻醉科医生使用的第三种脑功能监测。SSEP测量皮质对感觉通路刺激的反应，因此代表了大脑功能的间接测量。具有临床意义的SSEP变化的标准，包括潜伏期增加>10%和(或)反应幅度减少>50%。SSEP与EEG在检测临床显著事件方面的灵敏度大大增加。SSEP具有与EEG相同的缺点。具体来说，麻醉药和深度，以及许多其他因素可能会改变结果，需要有经验的解释。

此外，顾名思义，SSEP仅测试皮质的一种功能。因此，使感觉皮质完好无损的重大事件可能无法发现。

EEG、TCD和SSEP代表了在全身麻醉下CEA期间监测脑功能的3种最佳研究技术。还有其他技术可用，如果有兴趣，读者可以参考Li等的综述。

无论使用何种类型的监测，目标都是尽快发现脑缺血，调整麻醉或手术技术，以防止术后出现临床上显著的神经系统并发症。在当前强调临床质量而不仅仅是整体数量的时代，实施这些技术所花费的额外时间可能非常值得。有强有力的证据表明缺血性事件可能在CEA期间和之后即刻发生，很难证明放弃使用某种类型监测是合理的。

三、CEA 中分流管的使用

在CEA的颈动脉阻断期间，作为选择之一，可以使用分流管来确保有足够的血液流向同侧大脑皮质。Chongruksut等在一篇综述中总结了支持这一点的数据，总共纳人了6项随机对照试验，每一项试验的价值有限。主要结果包括所有脑卒中(除外短暂性脑缺血发作)、所有同侧脑卒中、全因死亡、动脉并发症和其他并发症(如出血、感染等)的风险。每个都在24h和30d的窗口中进行评估。不巧的是，这些不良后果的风险都很低，主要结果的差异都远没有统计学意义。这篇综述的作者注意到了一些重要的细节。第一，所有这些试验都是在CEA选择全身麻醉的患者中进行的。第二，纳入的研究均未将分流与不分流进行比较。第三，缺失数据需要对最佳和最坏情况进行测试，从而导致极宽的可信区间。

因此，分流的使用应基于外科医生的偏好。常规不分流或仅选择性分流的外科医生的主要反对意见是在插入分流管存在动脉损伤的风险。虽然如此，但熟练的外科医生可以安全地完成分流管的插入。在我们中心，一些外科医生会常规选择使用分流管，而另一些则只是选择性使用分流管。

四、术前影像学

在任何实际操作之前，尽可能多的研究患者的影像学信息至关重要。应特别注意头颈部的 CTA，以及超声检查。CTA可显示斑块的范围、严重程度，以及颈动脉分叉的位置，使外科医生能够评估完全显露所需的解剖范围。此外，CTA将展示骨性解剖结构并提示外科医生在手术过程中转动和伸展患者头部的幅度。最后，头部的CTA显示脑循环，提示患者在颈动脉阻断期间从对侧提供侧支血流的能力。

其他检查也非常重要。详细的超声检查将显示斑块的任何不对称性。这是通过斑块位置周围的湍流来看到的。头部MRI将显示颅内其他病变，尤其是既往的脑卒中。

这些准备工作至关重要，因为它可以最大限度地减少对原本非常简单的程序的干扰。例如，对于颈动脉高位分叉，外科医生要沿颈动脉向远侧解剖，然后再切开血管，同时这也意味着提前考虑避免损伤第Ⅻ对脑神经。评估侧支循环可能会有助于考虑是否选择分流管。对动脉斑块的评估也有助于识别最初可能难以剥离的特别厚或钙化的部分。

五、操作细节和差异

如上所述，CEA可以根据外科医生的要求在局部或全身麻醉下进行。本部分假设使用全身麻醉。在CEA期间应特别注意辅助人员的团队。麻醉科医生、护士和手术室技师应该成为专门的神经团队的一部分，因为熟悉CEA的步骤对其成功至关重要。

患者仰卧在手术台上。在肩胛骨下方放置一个卷轴，允许颈部轻微伸展。头部转动35°。必须注意不要过度旋转头部，因为这会将颈静脉和胸锁乳突肌带到颈动脉上方，增加手术难度。用1英寸的胶带闭合下颌关节，使得下巴稍上提。这允许在高位分叉或斑块的情况下增加显露颈内动脉(ICA)1.5cm，否则需要进行下颌的脱位处理。

在任何切口之前，对人员和设备进行验证，以确保团队之间的彼此熟悉，对可能出现的任何情况做出快速响应。功能正常的手术显微镜和头灯对于充分照明至关重要。脑电图监测是我们机构的标准流程，在手术开始之前就需要开始脑电图监测。

手术的目标是颈前三角。熟悉该区域的解剖标志对于确保手术至关重要。胸锁乳突肌(sternocleidomastoid，SCM)纵向穿过视野，其前缘标志着颈动脉鞘内血管的位置。气管标志着手术区域的最内侧范围，而乳突则确定了最远端范围。特别指出，乳突可在作为颈动脉管和舌下神经管的共同标志，以便在需要进行远端解剖的情况下，识别进出颅底的解剖结构。

颈外静脉作为关键标志有多种用途:第一，它直接位于SCM上方;第二，在缝合切口过程中，结扎该静脉断端的缝线，有助于准确地对合伤口;第三，当患者肥胖时，触诊深部结构困难，它可以作为SCM位置的标记，因为它直接位于SCM的表面。

根据体表标志画出切口之后，准备必要的手术设备，整个手术团队都要感到舒适才行，然后用利多卡因和肾上腺素浸润该区域，常规进行消毒准备。外科医生和助手面对面位于肩部两旁，颈动脉位于术区中央。皮肤切开后即可见颈阔肌，这是在手术中唯一需要切断的肌肉，因此CEA术后疼痛控制相对容易。即刻开始仔细注意止血，并贯穿于手术全程，因为患者将在手术过程中进行肝素化。

锐性切开颈阔肌，注意不要损伤下面的血管。然后识别颈外静脉并双重结扎。牵开颈阔肌即可以识别SCM。辨认的SCM前缘，向其近端和远端进行解剖。用电刀游离肌肉的粘连，以最大限度地控制止血。

SCM的远端显露至关重要，尤其是在高位分叉和(或)斑块较长的情况下。在大多数患者，见到SCM 的银色插入肌腱即说明远端解剖已经充分。将SCM从其皮肤附着处分离，可以实现进一步的远侧解剖。如此解剖，将遇到的淋巴结向外侧牵拉，避免侵犯这些结构后造成缓慢但持续的出血。

此时，即可见颈内静脉。采取钝性与锐性分离结合的方法小心分离其与颈动脉鞘的粘连。应确定其包括面总静脉在内的主要属支。面总静脉或大或小，可能是单个或多根。在任何情况下，缝合结扎并锐性分离可确保可靠的止血，与颈外静脉的处理非常相似的是，缝线可作为缝合切口过程中的标记。

充分游离颈内静脉向外侧牵开，暴露动脉鞘内的颈动脉。根据其位置，第X对脑神经此时也可能可见。沿颈动脉纵向切开动脉鞘，要避免损伤第X对脑神经，特别是在其走行变异的情况下。

沿着颈动脉鞘进入分叉处即可直接到达颈内动脉(ICA)。沿ICA的显露必须到达斑块的远端，以便充分显露。经常遇到第Ⅻ对脑神经跨过血管，必须找到并保护好。在需要显露远侧 ICA 的情况下，可将第XIⅫ对脑神经从粘连中游离并向内侧和上方移位。应该小心地环绕ICA周围进行解剖，以获得足够的空间进行血管夹闭。

下一步是环绕颈总动脉(CCA)和分叉部进行解剖。将颈总动脉进行360°的显露是一个关键，如此才可以实现完全的控制。然后仔细检查分叉并将它从周围粘连中游离出来。需要知道，血管与周围组织的粘连是炎症的结果，而后者与斑块形成密切相关。有时候，这些粘连可能非常难以解剖，强行分离很容易导致对通常极薄的血管的损伤。

最后，解剖颈外动脉(ECA)，因其有分支而易于确定。甲状腺上动脉是ECA的第一个分支，进行充分游离以允许在动脉内膜切除术期间进行临时夹闭。注意不可将甲状腺上动脉与 ECA 混在一起夹闭，否则会导致分叉处的旋转变形。现在，颈动脉分叉的内侧部分已经没有任何粘连。

此时，外科医生评估显露程度是至关重要的。ICA、ECA、CCA，包括分叉处和甲状腺上动脉应充分的环绕式游离。任何残留的附着物都可能妨碍有效地阻断血管。应该达到第IX(在分叉处)、第X和第Ⅻ对脑神经的可视化。至此，手术区域内的血管控制才算实现。

现在开始准备动脉内膜切除术。将聚乙烯(PE)管分别绕过ICA、CCA和ECA。这种材质非常好用，因为直径细小，容易在组织内滑动而不会摩擦。然后将PE管子穿过一根红色的 Robinson导管并用止血钳固定。如此可以随时抽紧PE管而阻断血管。在ICA和CCA周围放置比较容易。在ECA要放置在咽升动脉开口的近端。这需要用直角钳从近端向远端，尽可能靠近ECA起始处穿过其下方(预先已经充分解剖)来实现的。

整理手术区域，仅仅保留必要的手术器械。在此期间，患者开始使用肝素化，用动脉瘤夹阻断甲状腺上动脉。准备好分流管(如果需要)，并将手术器械按使用顺序排列在手术台上。与洗手护士再次核对既定的手术流程。准备好手术显微镜。放置术中监测(如果使用)设备。如此准备可保证快速、可控和有效地进行动脉内膜切除术，最大限度缩短动脉阻断的时间。

然后开始按照固定的顺序阻断动脉，从颈内动脉远端用动脉瘤夹阻断开始，确保高于斑块部位。血管夹闭塞颈总动脉，然后在颈外动脉上收紧PE管。

现在开始动脉内膜切除术。用11号手术刀在CCA斑块近端做一个刺切口。注意只切入血管内腔，避免损伤血管后壁。用有角度的Potts剪刀延长动脉切口，注意保持切口在CCA、分叉部和ICA的中线。这一点尤其重要，因为钙化斑块通常会造成剪刀偏离轨道，从而导致动脉切开不均匀造成缝合困难。此时，如果需要，可以放置分流管。用肝素盐水冲洗视野，并将手术显微镜移入视野。

从近端开始剥离斑块，保留正常的中膜和外膜。常用小巧而圆钝的剥离子如Penfield4或 Crile刀，沿着斑块近端的两侧剥离，有助于辨认异常中膜与正常中膜的过渡部分。达到360°剥离后，用剪刀将斑块作锐性剪断。继续通过分叉向远端进入ICA剥离。分叉处的斑块可能粘连紧密，需要仔细的剥离。剩余的血管壁可能非常薄。ICA内的斑块的末端常不整齐。确认正常的内膜，用显微剪刀小心地剪掉斑块。一定要用精细的手术器械，才可以做到平滑地过渡到正常的血管，并避免内膜片的漂起，否则需要固定缝合。此时仅剩下ECA内的斑块。尽可能多地进入ECA，直到可以将斑块翻出后锐性切断。

再次检查血管。去除任何松散的内膜片，如果远端有内膜的分离，要妥善固定。血管内的斑块碎片是血栓形成和(或)栓塞的来源，可能导致围术期脑卒中。

 现在开始缝合。如果使用分流管的话，可以作为缝合时的支撑。我们首选6-0 prolene 作为缝合线。尽可能在手术显微镜下，ICA的远端缝合第一针。在分流管允许的范围内尽可能延伸缝合，如果不使用分流管下大约缝合动脉切开长度的2/3。如此可保留更宽大的CCA。此时去除分流管(如果使用)，移开显微镜。在完全缝合动脉切口之前，首先松开ICA夹子以从血管中冲出松散的碎片，随时ICA将再次夹闭，依次松开ECA、CCA，以允许最初血液流入ECA。最后打开ICA。用肝素生理盐水冲洗术野，并检查缝合情况。

检查动脉切口，严密止血。在颈阔肌下方手术区置入引流管。在颈动脉鞘上方拉拢深层组织，这只是为了减少手术区的无效腔。间断缝合颈阔肌，颈外静脉上的缝合线作为对合标记。这是关键的一步，因为该肌肉代表了伤口闭合的强度。皮肤用皮下缝合线闭合，以尽量减少瘢痕。

六、术后注意事项

术后处理非常重要，常需要在监护室过夜，要特别注意血压的管理，围术期最大的威胁是脑卒中和出血，完善的血流动力学管理，有助于减少上述风险，如果患者很快恢复到术前状态，一般住院1~2d。当然，家人或护理人员要熟悉术后护理包括管理血压。因为肌肉切开不多，术后切口疼痛一般不严重。