本文来源于公众号：神经病学思辨

帕金森病的正确诊断不易，特别是早期不典型病例，由于类帕金森运动障碍疾病谱的存在（症状性帕金森综合征，帕金森叠加综合征，多系统萎缩），鉴别诊断是帕金森病诊疗过程中特别重要的环节。帕金森病的临床诊断的第一要素是运动迟缓，其次是静止性震颤，肌张力增高，姿势和步态障碍。但在临床实践中经常看到不少的患者或医生，一看到手抖就诊断帕金森病；同样的在门诊有不少的患者仅仅是在起步时、行走过程中或转弯时脚步向前运动不能或显著减少的表现而被误诊为帕金森病也不在少数。帕金森病样步态主要有小碎步、慌张步态、冻结步态等，经常混合存在。结合文献今天就谈谈冻结步态。

冻结步态(FOG)是一种以反复发作的短暂性步态迟滞、中止为特征的步态障碍，步态常呈非对称性，单侧下肢偶发起始，尤其以起步，患者起始犹豫，转弯或通过狭小空间时不能顺利跨步，似双足冻结在地面，须在原地踏步数次，等待数秒或数分钟不等；不能行走或行走时感觉自己的脚像“粘”在地板上或被地板吸住，抬脚、迈步困难，一般持续数秒钟，偶尔也可长达30 s，最严重时，患者任何时候行走均出现，需要他人或拐杖辅助，可伴有一定程度的双腿颤抖。早期这类患者经常会有诉说自己还能骑自行车但奇怪的就是行走有困难。随着病情进展，冻结步态越发频繁并致跌倒，增加骨折的风险。冻结步态是一种非特异性症状。

冻结步态虽多见于帕金森病但并非专属，还可以在下列疾病中见到：如原发进行性冻结步态、多系统萎缩、脑小血管疾病、血管性帕金森综合征（下半身帕金森综合征）、抗精神病药可引起帕金森综合征，可逆性后部脑病综合征、正常颅内压脑积水、肝豆状核变性、进行性核上性麻痹、弥漫性路易体痴呆、皮质基底节变性等。

图1  帕金森综合征的轴性特征

冻结步态较少见于帕金森病的早期，临床上患者若以冻结步态为首发症状时，诊断需慎重，需考虑非典型帕金森综合征的可能，也可能是某些运动障碍疾病的早期表现，随着病情发展患者可表现出其他特征性症状。

有研究显示60%的帕金森病晚期患者可能出现冻结步态，而早期只有7%的发病率。帕金森病患者患病20年后81％会出现冻结步态。部分学者认为冻结步态是PD的第五大临床特征。                          

正常步态的形成过程复杂，步态和平衡功能依赖人体多级系统组织协调发挥作用,在这个系统中，脊髓整合感觉反馈和小脑、基底节、大脑皮层的信息来产生节律性步态。其中，前额叶皮层参与步态的发动和传递运动信息至基底节。基底节进而解除了对中脑行动区域的抑制性控制，从而发动步态。 小脑参与步态的调节，小脑中线、顶核附近的小脑运动区接受蚓部和蚓周小脑皮层的信息传入控制步态速度和稳定性。小脑蚓部整合视觉、前庭、本体感觉信息。小脑运动区传出信号与中脑移动区域一同下行传导至脊髓产生步态。

冻结步态的发生原因比较复杂涉及运动控制相关的神经网络，病理机制尚不清楚。目前认为引起冻结步态的主要涉及是步态的执行结构：额叶皮层、基底节、小脑、脑干、脊髓。它是与大脑的基底节环路、前额叶、蓝斑核、大脑脚间核（PPN）等脑结构有关，有多种神经递质参与的一个疾病状态。有研究者对PD患者冻结步态进行影像学研究，发现冻结步态涉及桥脚核和丘脑、小脑、额叶皮质连通纤维减少有关。大多数研究者认为桥脚核在冻结步态中处于中枢地位。对冻结步态诊断的“金标准”主要依据于临床观察确定。

也有研究发现冻结步态与执行和认知功能紊乱有关，主要表现在动机、决策或内部和外部线索的判断等方面。目前研究者认为其与额叶皮质受损、基底节-脑干环路异常、皮质基底节环路异常以及感知过程受损等因素有关，与控制执行功能和信息处理速度有关。中枢神经系统的多个神经环路是步态形成的重要结构。基底节环路（基底节-丘脑-运动皮层环路）、小脑环路（小脑-丘脑-皮层）、脑干（中脑、脑桥）、脊髓步态中枢等，以及视觉、前庭、本体感觉信息传递的相关神经环路包，共同完成步态的发起和调控。其中额叶皮质受损、基底节-脑干环路起着至关重要的作用。 

冻结步态（FOG）的治疗主要是药物、手术和康复训练。

多巴胺: 药物治疗临床根据对多巴胺的不同反应调整不同药物策略。

临床根据对多巴胺的不同反应，冻结步态可被分为多巴胺反应型（中枢神经系统缺少多巴胺所致）、多巴胺诱导型（由于摄入的多巴胺能药物所致）和多巴胺抵抗型（由非多巴胺能的脑部组织损伤所致）三个类型，其中多巴胺反应型是最常见的类型。

单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂：MAO-B抑制剂可以降低冻结步态的发生频率和严重程度。司来吉兰可显著改善左旋多巴耐受的“关”期冻结步态，降低冻结步态的发作频率。但MAO-B改善冻结步态的作用机制目前尚不清楚。

金刚烷胺:最新研究发现，PSP患者服用125mg金刚烷胺可降低冻结步态的发生频率。但一个对6662例PD患者的回顾性研究发现，服用金刚烷胺可增加冻结步态的发生频率。尽管对金刚烷胺的治疗存在争议，但对于冻结步态患者来说，金刚烷胺仍然是可以选择的药物治疗之一。

屈昔多巴:屈昔多巴作为去甲肾上腺素能前体可减少冻结步态的发生频率。同时，Fukada等研究发现，屈昔多巴联用恩他卡朋可改善冻结步态。

4-氨基吡啶（4-AP）作为选择性钾离子通道抑制剂，可释放多种神经递质如多巴胺、去甲肾上腺素和乙酰胆碱，治疗对左旋多巴无效的PD伴FOG有较明显的疗效。

谷氨酸盐激动剂:大剂量的谷氨酸盐激动剂或小剂量谷氨酸盐激动剂联合大剂量加巴喷丁可有效改善冻结步态，但尚缺乏大规模临床经验。

有明确病因疾病的FOG，如肝豆状核变性、正常颅压脑积水等，主要针对病因治疗。原发性冻结步态患者对单胺氧化酶B抑制剂，如司来吉兰、雷沙吉兰等有效，对胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐亦部分有效，而对左旋多巴无效，甚至有加重病情风险。

帕金森病中的FOG治疗尚无有效的药物。尽管通常在“关”期观察到冻结步态，但仍有很大一部分患者在“开”期观察到冻结步态发作。因此，多巴胺能治疗可能会改善部分“关”期冻结步态发作，但对“开”期冻结步态无效。该问题可能反映了冻结步态的异质病理生理学，包括谷氨酸能、GABA能、胆碱能或肾上腺素异常。在一些口服多巴胺能药物难以治疗的FOG病例中，左旋多巴-卡比多巴空肠内凝胶输注可能有效。此外，深部脑刺激（DBS）在FOG中的有效性并不令人满意。尽管双侧丘脑底DBS可能改善“关”期FOG，但对“开”期FOG无效。其他帕金森综合征或变性疾病如多系统萎缩、进行性核上性麻痹、弥漫性路易体痴呆、皮质基底节变性等可选用左旋多巴、多巴胺受体激动剂、金刚烷胺等可缓解部分症状。

对冻结步态的外科干预治疗主要包括丘脑底核深部脑刺激(STN-DBS)、脚桥核深部脑刺激(PPN-DBS)、重复经颅磁刺激(rTMS)等。