提示
前言
浙医二院神经外科神经内镜工作由上世纪九十年代科室创始人之一的陶祥洛教授及刘伟国教授首先开展，是国内较早开展神经内镜工作的单位之一。目前亚专科由吴群主任医师牵头，以及洪远主任医师和闫伟主任医师为骨干的团队，主要从事以颅底内镜为主的神经内镜工作。团队骨干都有包括匹茨堡大学及UCLA等国外进修学习的经历，经过十余年的发展，积累了较丰富的经验，取得了丰硕成果。自431期开始第二轮系列报道科室神经内镜亚专业组的相关病例，与同道共享。
病史简介
图1. 第一次术前影像。鞍区可见一肿块，其鞍内部分小于鞍上部分，鞍隔部位凹陷呈哑铃状，边界清，T1WI与T2WI均呈不均一稍高信号，均匀强化，视交叉、第三脑室及侧脑室底部受压上移，垂体柄向左偏移，蝶鞍扩大变形。
图2. 第一次术后影像。垂体窝见等T1短T2信号影，增强后可见不均匀强化。考虑部分残留。
图3. 第二次术前影像。鞍区见一异常信号病灶，T1WI呈等低信号，T2WI呈稍高信号，增强后可见不均匀强化，鞍底下陷，蝶鞍扩大，病灶向前侵犯蝶窦，右侧海绵窦段颈内动脉部分包埋，管腔未见明显狭窄，视交叉明显受压上移，第三脑室前下部受压变形。肿瘤累及基底动脉、大脑后动脉、小脑上动脉。（红色三角）肿瘤包绕右侧颈内动脉，累及分叉部外侧。（黄色三角）肿瘤多处突破鞍隔，侵入颅内；并突破鞍底骨质，充满蝶窦腔。（蓝色三角）
诊治经过
入院后完善相关检查，排除手术禁忌，全麻下行“神经内镜下经鼻腔垂体瘤切除+颅底重建术”，同期行“腰大池置管引流术”。
术中所见及术后复查磁共振见下（图4，5）。
术后激素显著下降达到内分泌缓解标准，并出现皮质功能不足表现，予补充氢化可的松缓解症状。术后2周拔除鼻腔碘仿纱条，无脑脊液鼻漏发生，康复出院。
病理结果
术后常规病理提示：（鞍区）垂体腺瘤/垂体神经内分泌瘤（PitNET），符合稀疏颗粒型促肾上腺皮质激素细胞肿瘤（图6）。免疫组化结果：PIT-1 -，T-PIT 部分+，SF-1 -，GATA-3 +，ER-alpha（SP1）-，GH -，Prolactin -，TSH-beta -，ACTH 部分+，LH-beta -，FSH-beta -，alpha-subunit 部分+，CAM5.2 +，AMA +，Ki-67 2%+，P53 野生型，SSTR2 -，Syn +。
图5. 病理结果。
讨论
垂体ACTH腺瘤起源于促肾上腺皮质激素谱系的细胞，作为分泌ACTH的功能性垂体腺瘤，其发病率约占垂体腺瘤的3%~6%[1]。虽然在组织学上表现为良性进展，但其神经内分泌效应可以通过对神经血管结构的作用和激素高分泌直接影响到患者的长期生存率及生存质量，患者通常表现为典型的库欣综合征征象，包括向心性肥胖、满月脸及多血质外貌等[2]。
针对此类功能性垂体腺瘤患者，首选的治疗措施是内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术[2]。术后，大多数病例能够实现内分泌缓解。术前影像定位及系统的垂体探查能够为肿瘤定位及切除提供帮助；在术中未发现腺瘤的情况下，垂体部分切除术也可以使半数患者获得内分泌缓解[3–5]。一项纳入68项观察性研究的荟萃分析显示，垂体腺瘤经鼻神经内镜下肿瘤切除术后缓解率可达80%，术后复发率约为15%[4]。针对部分术后未能实现内分泌缓解的患者，还可早期再次行经鼻蝶手术探查或垂体部分切除术。除此之外，药物治疗是手术不适用、术后持续皮质醇偏高以及病变残余复发患者的二线治疗，此类患者通常采取药物治疗联合鞍区放射治疗[6]。可用药物包括类固醇生成抑制剂、作用于垂体的药物以及糖皮质激素受体拮抗剂。对于病情严重、难治性的患者，双侧肾上腺切除作为最终治疗方法、几乎可以完全解决皮质激素的过度分泌问题。然而，双侧肾上腺切除患者需要终身接受肾上腺激素的替代治疗，并且可能伴发显著的并发症，如Addison危象及Nelson综合征等。
由于肿瘤发生部位的特殊性，垂体腺瘤的大小，鞍区外延伸，临近结构如下丘脑、颅神经及颈内动脉等的侵犯，对于患者临床症状表现、手术切除的疗效以及并发症发生都具有重要的影响。Hardy-Wilson分类以及Knosp分类法根据腺瘤鞍上及鞍外延伸程度，以及海绵窦侵犯与否对腺瘤进行分类，为垂体腺瘤患者的术前评估提供了重要依据[7]。本例患者垂体瘤术后10余年复发，出现视力下降及视野缺损，术前影像提示瘤体已突破鞍隔，广泛累及颅内多支血管，甚至到达颈内动脉分叉部外侧，该区域以往被认为是经鼻手术范围的外侧极限。为了能充分显露颅内部分肿瘤，术中广泛打开鞍底，磨除部分鞍结节及海绵窦前方骨质，以达到直视下全切颅内肿瘤的目标。所幸肿瘤质地不硬，虽与众多血管关系紧密，仍可安全地实现肿瘤全切。另，术中见肿瘤凸入视神经管，予视神经管骨质减压后，从视神经管颅口处硬膜下切除侵入视神经管的肿瘤，对术后视力改善也至关重要。
肿瘤切除完全后，术者需要针对肿瘤侵蚀及手术操作造成的鞍底广泛破坏进行修补。在本例中，我们采用人工脑膜封堵脑膜缺损，取大腿阔筋膜及带蒂粘膜瓣进行鞍底重建，碘仿纱条填塞蝶窦腔。患者在术后2周拔除鼻腔碘仿纱条，未发生脑脊液漏。完善的鞍底重建不仅有助于预防脑脊液漏，还能稳定并支撑鞍底结构，为视神经及垂体功能的恢复创造有利条件，更重要的是减少颅内感染的风险。需要注意的是视神经下方填塞物不宜过多，以免造成新的视神经压迫。
功能性垂体腺瘤的治疗需要达到内分泌学缓解标准，而不是单纯的解除占位效应，而侵袭性、复发病例往往带来较大的挑战。我们认为，术前及术中应重点关注肿瘤对鞍区周边的侵袭情况，充分显露的同时需要注意鞍底重建的规范性，围手术期内分泌功能的评估和纠正至关重要。个体化的手术方案，有助于提高手术成功率和患者术后垂体功能的保留和恢复。
参考文献
（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科潘晓丽研究生、高连升副主任医师整理，闫伟副主任医师审校，张建民主任终审）
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、AiBrain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
