● 术前药物准备

术前5天采用双抗治疗，抗聚方案为替格瑞洛90mg bid，拜阿司匹林0.1g qd，持续5天；同时进行了血小板聚集功能检测，提示AD和AA均达标。

● 术中造影

2020-9-28一切准备就绪后，在静脉全麻下对患者行DSA检查，造影证实右侧大脑中动脉M1段大型动脉瘤，通过三维重建图像我们可以清晰地看到，动脉瘤包绕了M1段，累及长度超过整个M1段的2/3。

术前我们做了压颈实验，了解血管代偿情况，前交通动脉开放，右侧大脑前动脉通过皮层向大脑右侧半球代偿供血，但是代偿还是远远不够，希望尽可能保全患侧的M1。

● 手术通路建立：

首先，通过右侧股动脉8F鞘，在泥鳅导丝及多功能管导引下将8F指引导管置入右侧颈内动脉起始部，作为密网支架的通路。

然后穿刺左侧股动脉置入6F鞘，在泥鳅导丝导引下将5F椎管置入右侧颈内动脉起始部，作为弹簧圈栓塞的通路。

● 接着，在黑泥鳅导丝导引下，我们顺8F指引管将5F（0.006inch 125cm）的普微森中间导管置于右侧颈内动脉海绵窦段，选择工作位造影，并进行数据测量。

● 数据测量：

根据术中三维重建图像以及2D中间导管定标测量，测得动脉瘤大小约为18.9×20.1mm，宽颈，动脉瘤骑跨整个M1段，载瘤动脉远端直径约2.3mm，近端直径约3.6mm，预计支架覆盖长度大约为36.8mm。

在充分评估动脉瘤位置、形态、大小以及和载瘤动脉走行和直径后，我们按术前讨论的计划决定进行血流导向装置联合弹簧圈栓塞治疗。

载瘤动脉远端直径2.3mm，近端3.6mm；预计支架覆盖长度36.8±1.3mm。

● 血流导向装置联合弹簧圈栓塞治疗过程

首先，我们将T-track支架导管置于右侧大脑中动脉M2段，如图A所示，导丝还是比较容易的找到了出口，但是由于导管悬空在瘤腔，没有足够的支撑，难以通过M2，因此，如图B所示，我们缓慢释放掉支架导管张力后，拉着支架导管，将中间导管跨过动脉瘤达到了M1末端以提供足够的支撑，如图C所示，在微导丝导引下将支架导管顺利置于M2段。

如图为T-track支架导管到位情况（×2倍速）。

● 弹簧圈微导管到位

最后，在微导丝导引下，我们将Echelon 10弹簧圈导管置入动脉瘤腔。以下是微导丝及弹簧圈微导管塑形情况。

● 支架释放过程

根据测量结果，选择Tubridge 3.5×35mm。

在通道建立后，将Tubridge血流导向装置通过支架导管置于M2段，然后顶住支架回撤支架导管，开始缓慢释放支架，当支架刚出微导管头端约2mm后，连同支架和支架导管一起回撤定位。

考虑到中间导管还是相对较粗，如果将支架在中间导管中释放，然后顶住支架回撤中间导管进行支架二次释放，那么，在颈内动脉末端转弯的地方，中间导管回撤过弯道时，头端会自然往上翘，这时，会对前面的支架造成一个很强的向后牵拉，容易造成支架头端滑脱移位，甚至掉入动脉瘤腔。因此，我们还是在支架头端锚定后，事先将中间导管回撤至颈内动脉末端。

当支架头端锚定在M1段末端后，我们顶住支架及微导管，将中间导管回撤至颈内动脉末端；造影证实支架头端锚定位置理想。

支架头端锚定在MCA M1末端

头端锚定后回撤中间导管，造影证实支架锚定位置良好

● 隔空架桥，悬空等张释放支架。

接着，继续缓慢的等张释放支架。由于支架整个悬空在瘤腔，没有任何支撑，如同隔空架桥一样，因此，这个时候需要我们双手配合稳定，精确把控支架推送和回撤支架导管的力度。当然这时候还有更重要的，那就是要有足够的耐心。支架释放张力不宜过大，太大的张力会使得支架弯曲短缩，而且锚定的头端容易滑脱，太小的张力可能使得支架无法充分打开。（如图C）在支架释放至颈内动脉末端时，我们回撤中间导管，然后继续释放支架。（如图D）最后，我们再次造影证实支架位置。

● 在证实支架位置比较满意后，将支架完全释放。如红色箭头指示的支架末端的位置，在支架完全释放后，支架末端还是一个内八字，口没有完全张开，拉住导丝轻轻将支架导管往上顶了一下，这时可以明显看到支架末端完全张开（红色箭头）。

● 接着，我们在工作位和斜位造影再次证实血管的通畅程度，近端和远端血管显影良好。

● 随后，我们做了3D旋转，以及术中CT，证实支架打开良好，头端末端贴壁满意。考虑到支架悬空于动脉瘤腔内，如果行支架内按摩，很可能因为张力把控不好造成支架头端和末端滑脱移位，甚至支架弯曲疝入瘤腔，因此，计划先进行弹簧圈栓塞，在外部给支架一个强有力的支撑后再考虑支架内的后处理。

● 弹簧圈栓塞过程

为了对支架提供更强的衬托力，我们选择了国产唯心弹簧圈，全部采用最长的弹簧圈。栓塞操作过程顺利。

SEDC-14 20×50；20×50；20×50；18×50；18×50；18×50；16×50；16×50；16×50；16×50；14×50；14×50；14×50；12×50；12×50；12×50；12×50；10×30；7×30（Jasper）；7×30。

● 术后造影

最后，我们做了正侧位以及3D旋转：证实动脉瘤基本达到了致密栓塞，载瘤动脉通畅，支架位置良好。而且我们发现，右侧大脑中动脉远端分支显影似乎比术前明显清晰了很多，说明术后即刻远端血流改善。

● 通过术后三维融合图，我们可以清晰的看到整个支架的位置和血管的关系，支架打开贴壁良好，载瘤动脉通畅。

● 术后CT复查

术后患者麻醉复苏后神志清楚，对答切题，言语清晰，四肢活动好，轻微头部发胀感觉，mRS评分0分。

● 术后关键用药管理

● 中长期随访

6个月临床随访：mRS评分0分。

2021-12-1 14个月临床及影像学随访：mRS评分0分。未诉特殊不适。同时我们也抽血复查了一下血小板聚集功能，证实双抗的长期有效性。

复查显示动脉瘤完全愈合，支架位置良好，载瘤动脉通畅，未见支架内血管狭窄。原来瘤顶不残留的部分已经完全闭塞不显影。