右侧大脑中动脉M2段未破裂动脉瘤 - 脑医汇 - 神外资讯

病例概述

病变位置：

右侧大脑中动脉M2段未破裂动脉瘤。

动脉瘤尺寸：

一期DSA数据：长径：6.23mm，瘤颈：6.59mm（存在瘤内血栓，核磁提示动脉瘤大小为18mm）。

二期DSA数据：大小：16.92mm×14.29mm。

治疗方式：

一期右侧大脑中动脉M2段动脉瘤血流导向装置置入术。

二期PED短缩后桥接血流导向装置置入术。

主要应用器械：

一期FD：Pipeline 2.5×20mm（短缩移位）

二期FD：Pipeline 2.75×20mm

要点描述：

对于willis环远端的宽颈或夹层动脉瘤，特别是动脉瘤累及穿支、分支或远端动脉的，传统介入栓塞和手术央闭风险及难度较大，FD可作为一种尚有争议且需进一步验证的治疗方式，但应警惕其潜在并发症的风险。同时对于载瘤动脉角度较大的动脉瘤要警惕FD短缩的风险。

特点：

Willis环远端动脉瘤、相对宽颈、“射流征”、FD短缩。

手术经过

患者基本信息

患者：女性，47岁。

主诉：头痛10天余。

既往史：高血压病史5年余，无吸烟史。

专科查体：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大正圆，直径2.5mm，直接及间接对光反射灵敏，肌力及肌张力正常。

颅脑MRI提示：右侧大脑中动脉走形区类圆形混杂信号，直径约1.8cm

诊断：右侧大脑中动脉M2段未破裂动脉瘤。

术前影像

右侧大脑中动脉M2段动脉瘤，M2段下干瘤化明显。

近端载瘤动脉“瘤化”明显。

动脉瘤位于MCA膝部，瘤颈处无血管分叉及分支。

左侧颈内动脉造影未见明显异常，Willis环及软膜支未见明显代偿。

第一次术后

Vaso CT检测PED系统位置及贴壁性。

可见PED远端贴壁及着陆良好，但瘤颈处支架开放稍差，近端贴壁良好，完美覆盖近端瘤化的载瘤动脉。

8个月后复查

Pipeline支架远端明显短缩移位。

8个月后复查DSA，动脉瘤仍未愈合，且DSA显示较前增大。

第一次术前VS术后8个月后，对比。

8个月前（第一次FD置入术前）

8个月后复查

8个月前（第一次FD置入术前）

8个月后复查

因Pipeline头端疝入瘤内，出现明显“射流征”。

DSA显示动脉瘤-瘤内空间，较8个月前明显增大（MRI提示8个月前AN大小为1.8cm，瘤内血栓消融）。

6.23×6.59mm（8个月前）

16.92×14.29mm（8个月后复查）

术前讨论

因PED短缩，动脉瘤颈处无血流导向装置覆盖，且瘤内出现“射流征”，动脉瘤内血栓消融，有潜在增大甚至破裂风险，故仍需二期手术干预。

手术方案

1、二期行复发动脉瘤常规支架辅助栓塞

2、二期行血流导向装置桥接植入术

3、二期行开颅动脉瘤夹闭术

患者存在瘤内“射流征”现象，常规支架辅助弹簧圈栓塞不容易形成瘤内血栓，且持续血流冲击可能出现远期弹簧圈压缩现象，故非优选。动脉瘤近端载瘤动脉瘤化严重，PED距离中动脉M2段膝部弯折处较近，且大动脉瘤需多个动脉瘤夹塑型方可达到满意夹闭效果，瘤颈的过分夹闭可能影响远端血管血流，故亦非优选。综上，拟采取二期桥接PED方案，改变瘤颈处血流动力学，改善“射流征”，同时重新塑型瘤颈附近瘤化的载瘤动脉。

术中器械耗材

●8F 90cm Envoy Guiding导引导管

●5F 115cm Navien 中间导管

●Marksman微导管

●Pipeline Flex 2.5mm×20mm血流导向装置（一期为PED 2.0mm×20mm系统）

术中操作

微管瘤内成袢，5F Navien中间导管进一步高到位至大脑中动脉M1段，Marksman微管到位至中动脉M3段。

视频一 00_00_00-00_00_30.gif

载瘤动脉近、远端血管直径测量(拟选择Pipeline型号 2.75×20mm)。

Pipeline支架“桥接”释放过程。

视频二 00_00_00-00_00_30.gif

MCA、M2段膝部弯折处，Pipeline支架开放不良。

Gateway球囊反复扩张支架开放不良处。

术后即刻DSA。

术前“射流明显”。

术后即刻“射流消失，血液滞留”。

Vaso CT 提示远端血管着陆较远，同时支架开放及贴壁良好，近端载瘤动脉桥接部分贴壁亦良好，但瘤颈支架弯折处支架开放情况虽有改善，但仍未完全贴壁。

二期术后 3个月复查，正侧位DSA。

二期术后 3个月复查，旋转DSA。

二期PED置入术后 3个月，瘤颈处可见少量瘤颈残留，患者临床上未遗留任何后遗症，mRS评分：0分。

梁国标专家点评

1、血流导向装置（FD）“延迟短缩现象”：既往有个案报道报告过相似FD延迟短缩现象，被称为：“手风琴效应”（accordion effect），多数情况下认为FD型号选择过小是其主要原因，因此正确、多角度、反复在二维及三维下测量动脉瘤近、远端载瘤动脉直径，并选择合适型号的FD是手术成功关键。此外，载瘤动脉成角、术中充分的推挤贴壁亦十分重要。

2、FD的短缩导致了大脑中动脉局部血流动力学发生变化，分支部位血管直径变细，且动脉瘤内出现“射流征”，故对于超适应症应用FD的病例，可结合患者症状适当缩短随访周期，如有变化应尽早处理。

3、在富穿支血管或分支部位放置FD，或桥接FD需注意对于穿支及分支血管的影响，规范、个体化的抗血小板聚集药物治疗至关重要。在穿支或分支血管慢性闭塞过程中，不一定因为闭塞而产生相应的症状，可能与侧枝循环生成代偿有关。

4、对于Wilis环远端动脉瘤，FD的应用仍未探索阶段，存在着近远端血管径差大、载瘤动脉过细无法匹配相应的FD型号等局限，但愈来愈多的超适应症应用FD的报道证明：应用于Willis环远端动脉瘤可能是可行的，并随着FD材料的不断完善，已研发出可经0.017′微导管释放的FD材料，为FD治疗Willis环远端动脉瘤提供更多选择。

5、术中如出现FD贴壁不良或开放不良的情况，可通过微丝微管按摩、球囊扩张等方式辅助贴壁，并可应用替罗非班抗板，防止血栓形成等缺血并发症出现。

专家简介

梁国标

北部战区总医院

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●北部战区总医院神经外科主任、学科带头人，是军队高层次创新人才。

●现任联保部队首届医疗卫生专家指导委员会常务委员。

●中国研究型医院学会神经微侵袭专业治疗委员会主任委员。

●辽宁省医学会神经外科分会候任主任委员。

●中华医学会神经外科学分会神经介入学组副组长。

●中华医学会神经外科学分会脑血管病学组副主任委员。

●世界华人神经外科协会委员等多项职务，享军队优秀专业技术人才一类岗位津贴，荣获军队国防科技二等功一次，以第一完成人获辽宁省科技进步一等奖一次，军队科技进步二等奖一次，荣获辽宁“兴辽英才”计划科技创新领军人才，沈阳市杰出医师奖，沈阳市第七届优秀专家，军区科技发展创新人才等多项奖项。

●现在研课题6项，近5年可支配经费370万余元，发表各类文章100余篇，SCI文章40余篇，在国内外具有相当的影响力。

术者简介

高旭

北部战区总医院

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●副主任医师，医学博士，美国加州大学洛杉矶分校博士后，硕士研究生导师。

●现任北部战区总医院神经外科脑血管病诊疗中心副主任。

●兼职中国医师协会神经介入分会青年委员。

●国家卫计委脑卒中防治委员会委员。

●中国研究型医院学会神经微侵袭治疗专业委员会秘书长。

●中华中青年神经外科交流协会全国委员。

●累计发表SCI收录论著10篇，主编专著1部、参编2部。

●受邀担任Malaysian Journal of Medical Sciences等国际杂志审稿人。

●作为课题负责人承担国家自然科学基金、科技部重大专项子课题、辽宁省自然基金、辽宁省博士启动基金、中国博士后科研基金各一项。

●研究成果先后获得中华医学科技三等奖、辽宁省科技进步二等奖、军队医疗成果二等奖各1项。

杨芳宇

北部战区总医院

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●主治医师，医学硕士，硕士就读于北部战区总医院神经外科，师从梁国标教授。

●主要从事脑血管病治疗方向，擅长出血性及缺血性脑血管病(动静脉取栓)的诊治。

●中国老年学和老年医学学会脑卒中分会委员。

●北京慢性病防治与健康教育研究会转化医学与临床创新专业委员会委员。

●2019年于瑞士苏黎世大学访问学习，发表多篇SCI及中文学术论文，主持省部级课题1项。

刘佳明

北部战区总医院

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●医师，医学硕士。

●硕士就读于北部战区总医院神经外科，师从高旭教授。

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