本次「精选编译」由海军军医大学第一附属医院刘建民教授团队张雨杭编译，为大家带来《不同治疗策略治疗破裂的深部脑动静脉畸形的治疗结果》，欢迎大家阅读分享！

美国约翰霍普金斯大学医学院的Shahab Aldin Sattari等在30年间，通过177例破裂的深部bAVM患者数据表明，采用确定性治疗策略对破裂的深部bAVM能实现更高的闭塞率与更低的出血率，同时减少mRS评分较差、mRS评分恶化和随访期内出现死亡的患者数量，相关内容已于2023年8月在线发表在《Journal of Neurosurgery》上。

——摘自文章章节

【REF: Sattari SA., et al. J Neurosurg. 2023 Aug 11:1-9. doi: 10.3171/2023.6.JNS23459】

研究背景

脑动静脉畸形（brain arteriovenous malformations，bAVM）的治疗目标是完全消除病灶以降低（intracranial hemorrhage，ICH）风险，位于深部的bAVM血管结构复杂、多处于功能区的重要位置且手术暴露困难，并具有较高的ICH风险，治疗难度与风险较大。破裂的深部bAVM需要及时治疗，但采用何种治疗决策是治疗破裂的深部bAVM的最佳治疗决策仍存在相当大的争议。这项回顾性队列研究旨在通过呈现不同治疗决策对破裂的深部bAVM治疗结果的影响，以探讨更合适的治疗决策。美国约翰霍普金斯大学医学院的Shahab Aldin Sattari等在30年间，通过177例破裂的深部bAVM患者数据表明，采用确定性治疗策略对破裂的深部bAVM能实现更高的闭塞率与更低的出血率，同时减少mRS评分较差、mRS评分恶化和随访期内出现死亡的患者数量，相关内容已于2023年8月在线发表在《Journal of Neurosurgery》上。

研究方法

经伦理委员会批准后，研究团队从Johns Hopkins大学医学院数据库中检索深部、破裂脑动静脉畸形患者，最终从1990-2021年的1066例bAVM患者中，检索到177例破裂的深部bAVM患者，并收集其人口统计学特征（年龄、性别和种族）、bAVM特征（病灶大小、Spetzler-Martin分级、位置、深静脉引流及其合并畸形团内动脉瘤情况）、临床资料与随访数据。图1为流程图，表1为177例bAVM患者的基线资料，平均随访时间达10.3年，深部位置定义为深部脑叶、基底节、丘脑、脑干、岛叶、脑室周围、胼胝体和累及深部小脑核或小脑脚的小脑AVM。该研究将治疗方式分为两类：1.确定性治疗策略：手术治疗（并区分是否采用辅助栓塞）和立体定向放射外科治疗（并区分是否采用辅助栓塞）；2.非确定性治疗策略：保守治疗和仅采用血管内栓塞作为单一治疗方式，其中101例患者采用立体定向放射治疗，34例患者采用手术治疗，6例患者仅采用血管内栓塞治疗，36例患者采用保守治疗。

图1. 患者纳排标准的流程图。

表1. 177例bAVM患者的基线资料和预后结果。

研究结果

基线水平与不同治疗方式下的治疗结局

如表2所示，各治疗组基线水平总体相似，但放射治疗组患者远较保守治疗组患者年轻（29.7 vs 42，P=0.008）。在治疗结局上，确定性治疗策略治疗组（放射治疗+手术）闭塞率较高（P=0.003），mRS评分恶化较少（P=0.004），死亡率较低（P=0.006）。

表2. 不同治疗方式之间的基线特征和治疗结局。

治疗前、后的出血风险与治疗后的无出血生存率

出血风险采用人年为单位计算年度出血风险，治疗前患者年出血风险8.24%（30/364人年），治疗后患者年出血风险1.65%（22/1330.6人年），放射外科治疗组患者年出血风险1.70%（17/994人年），外科治疗组患者年出血风险0.96%（3/313人年），血管内栓塞治疗组患者年出血风险8.85%（2/22.6人年）。Kaplan-Meier曲线表明，确定性治疗策略组治疗的患者无出血生存率显著提高（P=0.002）（图2）。

图2. Kaplan-Meier曲线展示确定性治疗策略组与非确定性治疗策略组的无出血生存率差异。

多变量Cox回归分析预测治疗后出血、bAVM闭塞率、不良结局及死亡率

（1）表3提示，合并畸形团内动脉瘤是治疗后出血的危险因素（HR 2.388，95%CI 1.057-5.398；P=0.036），采用确定性治疗策略可以减少治疗后出血风险（HR 0.267，95%CI 0.118-0.602；P=0.001）；

（2）采用确定性治疗策略可以显著增加畸形团闭塞率（OR 8.864，95%CI 3.604-25.399；P=0.008），Spetzler-Martin分级Ⅳ-Ⅴ级（OR 0.404，95%CI 0.171-0.917；P=0.033）和位于脑干位置的深部畸形团（OR 0.325，95%CI 0.128-0.778；P=0.014）不易实现完全栓塞；

（3）在控制基线mRS评分的情况下：a）位于小脑位置的深部畸形团（OR 0.286，95%CI 0.098-0.731；P=0.013）和采用确定性治疗策略（OR 0.361，95%CI 0.160-0.807；P=0.013）患者预后更好（mRS评分<2）；b）采用确定性治疗策略治疗的患者mRS评分恶化情况更少（OR 0.208，95%CI 0.076-0.553；P=0.001）；c）具有吸烟史的患者（OR 6.068，95%CI 1.531-25.581；P=0.01）在随访期内死亡率更高，且采用确定性治疗策略的患者（OR 0.101，95%CI 0.024-0.361；P=0.007）在随访期内死亡率更低。

表3. Cox回归分析预测随访期内的再出血风险。

研究结论

这项研究表明，采用确定性治疗策略更利于实现深部、破裂的bAVM完全闭塞，并减少再出血风险。尽管采用确定性治疗策略治疗风险较高，但采用确定性治疗策略的患者队列在随访期内预后更好、死亡率更低，提示通过谨慎的选择深部、破裂的bAVM患者进行手术或放射外科治疗对患者是有益的。同时，在对畸形团干预前，处理畸形团内动脉瘤并鼓励患者戒烟可能会降低治疗风险。