「“术”说卒中」第99期丨稳定支撑凭舟渡堑——经桡动脉入路球囊扩张后支架置入治疗基底动脉重度狭窄

前言

近年来，随着神经介入技术的广泛普及，神经介入器械的不断发展，经桡动脉入路（transradial approach，TRA）行神经介入治疗能满足部分脑血管介入诊疗需求，可减少局部穿刺并发症，增加患者舒适度，缩短住院时间。与常规的经股动脉入路TFA（transfemoral approach）相比，TRA选择相对表浅且易于止血的桡动脉进行穿刺置鞘，可减少术后压迫时间，降低局部血肿发生风险。

根据《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2022》，对于sICAS高风险（经过强化内科治疗无效、重度狭窄、责任血管供血区存在低灌注、侧支循环代偿不良）人群，选择支架置入治疗sICAS可能是合理的。

本期“术”说卒中由东阿县人民医院张洪振主任、史红卫医师分享经桡动脉入路U-Track颅内支撑导管在使用Diveer球囊扩张后进行支架置入治疗基底动脉重度狭窄的病例。

患者基本信息

女性患者，65岁。

现病史：患者因“发作性言语不利9小时”入院。患者约9小时前安静状态下无明显诱因出现发作性言语不利，自觉舌根发硬，发音不清晰，上述症状持续约10分钟自行缓解，无肢体活动障碍，无吞咽困难。

既往史：2型糖尿病病史10余年，平时应用“胰岛素、二甲双胍、阿卡波糖”控制血糖；高血压病史，平时应用“苯磺酸氨氯地平片、盐酸贝那普利片”，血压水平120-140/80mmHg。心房颤动病史，未抗凝治疗。

入院查体情况：未见明显阳性体征。

术前影像资料

MRI/DWI未见明显急性脑梗死；CTA提示基底动脉管腔纤细，局部管腔重度狭窄。

后循环造影：基底动脉重度狭窄，左侧椎动脉闭塞。

右侧椎动脉造影

基底动脉重度狭窄

左侧椎动脉闭塞

手术指征与治疗方案

初步诊断

1、基底动脉狭窄

2、2型糖尿病

3、高血压病3级（极高危）

手术难度与风险评估

患者左侧椎动脉闭塞，基底动脉重度狭窄，考虑为发作性言语不利、构音障碍，且存在卒中风险。后循环梗死可导致瘫痪、昏迷等严重卒中事件。应进一步评估治疗，预防致死致残性卒中事件发生。可在知情同意的前提下行支架成形术，患者及家属已签署知情同意书。

治疗预案

1、患者已行氯吡格雷、阿司匹林双联抗血小板药物治疗，并服用阿托伐他汀降脂治疗9天。

2、脑动脉造影评估证实基底动脉重度狭窄，符合支架治疗指征。

3、患者左侧椎动脉闭塞，右侧椎动脉优势，可考虑经右侧桡动脉穿刺行基底动脉支架置入术，本病例椎动脉颅内段血管迂曲，预计导管到位时较困难，术中根据造影情况选择支架型号，必要时可行球囊后扩。

药物准备

准备替罗非班、阿替普酶等药物。

术中涉及器械

6F桡动脉鞘

泥鳅导丝

0.014inch 300cm微导丝

6F 115cm U-Track颅内支撑导管

支架微导管

2.25mm*10mm Diveer颅内球囊扩张导管

4.0mm*20mm取栓支架

手术过程

通路建立：

常规消毒铺巾，局部麻醉后，右侧桡动脉置入6F动脉鞘，全身肝素化；桡动脉造影提示桡动脉管径较大，入路6F 115cm U-Track颅内支撑导管搭建路径。经泥鳅导丝上行中注意保护穿支动脉。

再次造影证实：

椎动脉颅内段血管迂曲，基底动脉病变部位远端血管直径2.3mm、近端2.5mm；狭窄程度＞90%。

微导丝到位：

将0.014inch 300cm微导丝塑形，在路图指引下将微导丝谨慎通过基底动脉狭窄段并留置于左侧小脑上动脉。导丝头端着陆于管壁相对光滑的节段。

球囊扩张前

球囊预扩：

6F 115cm U-Track颅内支撑导管置于右侧椎动脉颅内段，建立稳定治疗通路。造影后沿导丝将2.25mm*10mm Diveer颅内球囊扩张导管输送到达病变处，球囊缓慢加压扩张狭窄处，同时保持球囊稳定，避免球囊移位。随后将球囊卸压，造影观察病变部位管腔明显改善。

球囊扩张后影像

支架定位及释放：

（1）撤出球囊，保留微导丝稳定于左侧小脑上动脉，沿微导丝将支架微导管送至狭窄远端，撤出微导丝，保持微导管稳定，无移位；

（2）通过微导管将4mm*20mm取栓支架送到目标位置，确认定位准确后，缓慢回撤微导管，释放支架，造影确认支架贴壁良好；

（3）支架释放后无支架内血栓形成、夹层或栓塞等情况，颅内血流较前明显改善。

支架释放后

术后影像

术后造影与术前造影相比，管腔形态较前改善，基底动脉分支无减少，结束手术。

术前

术后

术后用药管理及随访

药物治疗：

替罗非班 6ml/h*24h，后停用

氯吡格雷 75mg qd

阿司匹林 100mg qd

瑞舒伐他汀 10mg qn

盐酸二甲双胍缓释片 0.5g tid

阿卡波糖 50mg tid

精蛋白人胰岛素混合注射液 12u bid

苯磺酸氨氯地平片 5mg qd

盐酸贝那普利片 10mg qd

随访：患者术后一般情况好，神经系统查体无明显异常，血压控制良好。

小结

良好到位的通路可提供稳定的支撑，经桡动脉入路行支架植入是可行的，特别是对于病变位置位于后循环的病例，如通过困难可使用中间导管配合到位，桡动脉入路需要配合较柔软的中间导管，导管到位良好，通路稳定，便于球囊扩张和支架输送。U-Track颅内支撑导管作为通路导管时，具有良好抗折性，且能提供更稳定的支撑，便于后续精细化操作。

预扩张球囊直径的选择应参照目标血管原始管径的60%-80%；预扩张旨在适度预成型，为后续支架顺利输送到位创造基本条件；同时在预扩张过程中的“扩张体会”也为后续是否置入支架、支架选择提供重要参考；如果较高压力的预扩张都未能将目标节段的狭窄有效成形，则提示后续存在球扩支架释放困难、不完全，甚至释放后球囊回撤困难的可能；Diveer颅内扩张导管头端外径小，推送阻力小，可快速到达病变位置，轻松穿越狭窄病变部位，同时减少对血管的损伤。

经桡动脉入路的优势：患者术后无须卧床、下肢制动，大大降低穿刺并发症及下肢深静脉血栓形成几率，本患者术后48小时顺利出院。