病情简介
患者女性，43岁，主因“脑动静脉畸形栓塞3年，发现残留病灶进展6月”以“脑动静脉畸形”入院。
现病史
患者3年前因头晕行头MR检查发现右枕动静脉畸形，无其他症状，于当地医院行介入栓塞术，术后患者遗留左眼颞侧右眼鼻侧视野缺损，术后三月复查DSA示畸形血管残留，未进一步治疗。6月前患者复查DSA示畸形血管较前进展，为行进一步诊治就诊首都医科大学附属天坛医院门诊，完善检查后收入院。
既往史
入院查体
辅助检查
CTA示右枕叶异常血管影
DTI纤维束重建评估传导纤维与畸形团之间的关系，病灶距视放射约5mm，损伤风险相对较低
入院诊断
病例分析
这是一例常见的枕叶动静脉畸形病例。患者3年前因体检发现病灶而行介入栓塞治疗，经定期复查发现病灶染色加深，提示病灶进一步进展。尽管该病例具有快速发展的血流动力学特征，不除外将来形成危险结构并进一步导致破裂出血的风险。但由于患者尚无出血病史，因此还应按照未破裂动静脉畸形评估手术指征。根据该病灶形态、血管构筑和功能区等指标进行评分，Spetzler-Martin分级3级，S-M补充分级8级，HDVL分级4级。根据团队发布的《功能区脑动静脉畸形临床实践指南》，S-M3级、HDVL4 级病例推荐由显微手术彻底切除病灶。但本例患者高龄，导致S-M补充分级较高，提示神经功能损伤后康复几率降低，术中需严格控制手术界面，局限切除范围。患者既往介入术后出现视野缺损，提示后循环供血与视束、视皮层关系密切。当前视野恢复，不除外血流或功能区重构，介入栓塞需重点保护距状裂动脉等。
有效控制供血动脉是动静脉畸形手术安全的决定性因素。本例病灶供血来源于大脑中动脉和大脑后动脉，无穿支动脉供血。对于顶枕开颅的手术入路，来自大脑后动脉供血的供血仍难以直接控制复合手术中通常可由介入栓塞配合控制后循环供血动脉。但本病例在3年前接受过介入栓塞治疗，栓塞右侧大脑后动脉的顶枕动脉和颞下后动脉主干，吻合供血数量多、迂曲、纤细，提升了病灶血流的复杂程度和介入治疗的难度。有效地、尽可能地消灭后循环供血是降低手术风险的重点和难点。
因此本病例选择介入栓塞与显微手术配合的复合手术模式。其中介入栓塞尽可能消灭后循环供血，注意干扰大脑后动脉主干及距状裂动脉；神经导航局限切口骨瓣范围后进行显微手术切除。
手术过程
介入栓塞后循环供血动脉辅助下顶枕入路脑动静脉畸形切除术
手术医师：曹勇 仇汉诚 王明泽
右股动脉行Seldinger穿刺，置入6F动脉鞘；益心达150cm超滑泥鳅导丝携ENVOY 6F Guiding，行右侧颈内动脉、左侧椎动脉造影。
前循环由顶叶后动脉及角回动脉吻合支供血，后循环由距状沟动脉和多支颞下动脉吻合支供血；经浅表静脉引流至上矢状窦和右侧横窦
行左椎动脉syngo Dyna3D采集，全面观察畸形团内部结构，选定工作角度，规划栓塞路径
导引导管至椎动脉V2段，工作位造影明确畸形团由距状沟动脉和颞下动脉吻合支供血
经导引导管送入微导丝+微导管，路图下超选入距状沟动脉，行微导管手推造影确认注胶位置
DMSO冲洗微导管管腔间断注入Onyx胶，期间变换角度经导引导管减影造影，确认栓塞程度
复查造影显示仍有畸形残留，使用拔打继续栓塞，直至栓塞完全
临床预后
患者术后7天出院。复查视力视野大致同术前。
专家简介
曹勇 教授
首都医科大学附属北京天坛医院神经外科学中心，首都医科大学附属北京天坛医院脑血管病1病区，主任医师，教授，博士生导师
北京天坛医院神经外科学中心副主任兼脑血管病外科1病区主任，长期从事神经外科脑血管疾病诊疗工作，在脑血管疾病精准手术治疗、复合手术治疗复杂脑血管病、脑血管疾病精准医学基础研究等方面做出突出贡献：创建基于个体化脑功能保护的脑血管疾病精准外科治疗体系，保护大脑重要功能，预防严重并发症；建立显微外科手术与血管内介入治疗相融合的神外复合手术平台，创建复合手术治疗复杂性脑血管病的新模式，降低了复杂性脑血管疾病手术致残率和死亡率，达到国内领先、国际先进的治疗水平；在国际上率先开展脑血管外科疾病多组学基础研究，探索和发现脑血管疾病新的致病机制，为精准治疗脑血管病提供候选靶向药物
目前兼任中国卒中学会复合介入神经外科分会主任委员、首都医科大学脑重大疾病研究院副院长
先后承担国家“十三五”、“十四五”重点研发计划，国家自然科学基金等十余项科研课题。近五年，以最后通讯作者于Circulation Research、Neurology、AJHG、Angiogenesis等高水平期刊发表SCI论文30篇，封面论文2篇。获自主知识产权8项，临床转化3项
2019年荣获人民日报社、人民网、健康时报主办第三届国之名医·优秀风范荣誉称号。以第一完成人获教育部2022年度高等学校科学研究优秀成果奖（科学技术）一等奖，入选北京市科委科技新星计划、北京市医管局登峰人才计划和北京学者
仇汉诚 副主任医师
医学博士，博士后，副主任医师，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科脑血管病一病区，北京市丰台区青联副主席
先后师从于刘荣耀教授、姜卫剑教授、赵继宗院士，从事脑血管病基础及临床研究十余年，主要擅长颅内动脉狭窄、颅内动脉瘤、血管畸形等脑血管病的介入及外科手术治疗，并在赵继宗院士、姜卫剑教授的指导下，于国内率先开展脑血管病复合手术的研究及临床工作
目前主要从事脑血管病（颅内动脉狭窄，颅内动脉瘤，脑血管畸形等）的介入及手术治疗方面研究，特别是脑动脉瘤、脑动静脉畸形复合手术治疗
在SCI 期刊、《中华医学杂志》上发表多篇学术论著，执笔《神经血管疾病复合手术专家共识》，拥有发明、实用新型等十余项专利
王明泽 住院医师
博士研究生，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科住院医师
2009年9月-2014年6月，首都医科大学临床医学专业；2014年9月-2016年6月，首都医科大学附属北京天坛医院硕士研究生外科学（神外）；2016年9月-2020年6月，首都医科大学附属北京天坛医院博士研究生外科学（神外）；2020年8月-至今，北京天坛医院神经外科住院医师
主要工作：参与北京市科技计划重大项目《复合手术治疗多种危险因素并存的复杂性脑血管病》（D161100003816005）和十三五重大慢病专项《复杂性脑血管疾病复合手术新模式治疗技术研究》（2016YFC1301800）等复合手术临床课题的研究设计和运行管理；从事脑血管病、肿瘤等方面神经外科复合手术模式探索和技术创新，开展新技术的医疗质量持续改进；通过复合手术模式搭建脑血管病急诊危重症绿色通道救治体系和技术探索
在SCI期刊上发表多篇学术论著，参与多部教材编写
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