本文来源于公众号：徐耀铭说
醒后卒中（wake-up stroke，WUS）是指患者入睡时无脑血管病的症状体征，但醒后被人发现一侧肢体活动差或言语笨等卒中的症状。根据研究数据，醒后卒中占急性脑梗死的20%左右。由于这种病人发病时间不确定，很可能已经超过了溶栓时间窗，那么原则上不予溶栓。但近年来随着核磁影像的发展，对于醒后脑卒中患者医生可以通过头颅核磁（DWI-FLAIR序列）检查来判断是否可能在时间窗内而符合静脉溶栓。醒后卒中和最常见的急性脑卒中一样，越早发现，越早诊治，效果越好。一旦发现可疑脑卒中的症状，请勿观察或等待，应立即拨打120急救电话，送至附近有卒中救治能力的医院进行治疗。（静脉溶栓醒后卒中经头核磁推测发病在4.5小时内，其他急性卒中确定发病在6小时内，越早越好）、动脉取栓术（发病24小时内，越早越好）。
我们从临床研究和国际指南的角度分析一下醒后卒中的静脉溶栓治疗决策是如何制定的？
第一部分：rt-PA静脉溶栓治疗醒后卒中或发病时间不明的急性脑梗死患者
研究目的：探索发病时间不明的急性缺血性脑卒中患者在MRI指导下静脉溶栓的获益及风险。
入组标准：
（1）醒后或起病时间不确定的急性缺血性卒中。
（2）最后已知正常时间＞4.5h。
（3）有明确的神经功能缺损。
（4）18-80岁，卒中前生活自理。
（5）急诊MRI显示DWI-FLAIR存在不匹配（DWI高信号，FLAIR阴性）。
结果：阿替普酶溶栓组患者良好预后（90天mRS 0-1）的比例为53.3%，对照组为41.8%，P=0.02；90天时的死亡率（4.1%vs1.2%，P=0.07）；脑实质出血（4.0%vs0.4%，P=0.03）。
结果表明：醒后卒中患者，在DWI和FLAIR不匹配的指导下给予阿替普酶静脉溶栓治疗，相较于安慰剂组，90天时功能预后更好，但颅内出血人数更多。
研究目的：探索发病时间不明的急性缺血性卒中患者在CT或MR灌注筛选下静脉溶栓的获益及风险。
入组标准：
（1）18-80岁，发病前mRS 0-1分。
（2）患者症状符合急性缺血性脑卒中。
（3）发病4.5-9h或醒后卒中且最后看起来正常时间＞4.5h。
（4）CTP或MRP显示低灌注区体积/梗死核心体积＞1.2，且绝对差值＞10ml。
（5）梗死核心体积≤70 ml。
结果：阿替普酶溶栓组患者良好预后（90天mRS 0-1）的比例为35.4%，对照组为29.5%，P=0.04有意义；90天时的死亡率（11.5%vs8.9%，P=0.53无意义）；脑实质出血（6.2%vs0.9%，P=0.07有意义）。
结果表明：对于存在可挽救脑组织的醒后卒中患者，静脉溶栓相比安慰剂能够改善90天时良好功能预后，脑出血增多。
第二部分：针对醒后卒中或发病时间不明的急性脑梗死患者静脉溶栓的指南推荐
2018年《中国急性缺血性卒中诊治指南》
对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影响学评估是否进行静脉溶栓治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。
2019年《美国急性缺血性卒中患者早期管理指南》
醒后卒中或发病时间不明确（距最后正常/基线状态时间＞4.5h），在症状发现4.5h内，DWI上病灶小于1/3大脑中动脉供血区，且FLAIR上无明显病灶显影，阿替普酶静脉溶栓治疗是获益的（Ⅱa级推荐，B级证据）。
2021年《欧洲急性缺血性卒中静脉溶栓指南》
对于醒后卒中患者，如果最后被见到正常的时间大于4.5h以上，DWI-FLAIR不匹配，并且不适合或未计划机械取栓，建议阿替普酶静脉溶栓治疗（强推荐，高质量证据）。如果从睡眠中点开始的9小时内CT或MRI核心/灌注不匹配，且不适合或未计划机械取栓，建议阿替普酶静脉溶栓治疗（强推荐，中质量证据）。
关于如何评估和筛选醒后卒中的静脉溶栓患者
大量证据已充分证实，在没有禁忌症的情况下，对发病4.5小时内的急性缺血性卒中进行静脉溶栓治疗可获益。关于醒后卒中或发病时间不明确的这部分患者，美国最新指南的推荐，意味着虽然距最后正常时间超过4.5小时，但经MRI筛选即DWI阳性而FLAIR阴性，且在症状被发现4.5小时内的患者，推荐进行静脉溶栓治疗。2018WAKE-UP研究通过MRIDWI-FLAIR不匹配评价了溶栓筛查患者，部分患者可从溶栓治疗中获益，结果提示出血转化率有所增加。基于此，如果患者被发现的时间已经超过4.5h，去评估溶栓仍缺乏更充分的依据，是需要谨慎的。
徐耀铭说
经过查阅文献，DWI-FLAIR不匹配指导醒后卒中患者的静脉溶栓。通过脑卒中患者在头MRI 上的表现特点来识别出那部分适合溶栓治疗的患者。头核磁DWI阳性而FLAIR阴性称为不匹配，可以认为提示WUS发病时间在4.5小时之内，应给予阿替普酶静脉溶栓治疗；DWI 阳性且FLAIR也阳性则提示WUS发病时间大于4.5小时，则不予阿替普酶静脉溶栓治疗。尽管醒后卒中强调用组织窗去推测时间窗，而不是忽视时间窗，发现时间超过4.5h的醒后卒中患者如果还去做静脉溶栓其出血风险是有所增加的，所以在临床上评估仍更加严格和谨慎。经交流在宣武医院的卒中中心评估醒后卒中患者，从发现症状到医院急诊超过4.5h是不予评估静脉溶栓的，是考虑到患者溶栓风险最小和获益最大的合理决策。我们要理解指南中最高推荐证据的意义。既然我们给患者做溶栓目的就是抢救缺血半暗带，那么就要解释一下缺血半暗带时间：脑梗死发生后 24 小时内仍可存在缺血半暗带，但公认的静脉溶栓挽救缺血半暗带的获益时间是发病 4.5 小时内。所以科学严谨的评估非常重要，不可随意化和经验化，溶栓治疗的风险和获益一定是在科学指导下才有助于我们做出正确合理的判断。尽管我们希望超窗患者也可以从溶栓中受益，但一定以遵循临床循证为基础，从容的应对临床工作。
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