远端血管取栓的积极开通与适可而止
并不矛盾
本期为大家特别分享：菏泽市立医院李文帅教授的精彩会议内容《远端分支闭塞治疗需要适可而止》，欢迎大家阅读和分享！
*本文为方便读者阅读，仅做简要整理
文末附会议链接，完整学习请以视频为主
一.中、远端血管闭塞引起的急性缺血性卒中
1、血管内血栓切除术(EVT)已经被证实对于近端大血管闭塞 (PLVOs)引起的急性缺血性卒中(AIS)有效性。
2、远、中端血管闭塞 (MDLVOs)引起20-40%的AIS,随着材料的进步，对于MDLVOs引起的AIS，EVT具有很大潜力。
3、远、中端血管定义仍未明确:一般包括ACA、M2-4、PCA、SCA、AICA、PICA。
4、临床研究显示:更小的、更容易到位的取栓支架或血栓抽吸装置对MDLVOs是安全的。
二. 2019年AHA/ASA急性缺血性卒中患者早期管理指南
M2、M3、大脑前动脉、大脑后动脉闭塞的患者，发病6h内(股动脉穿刺)进行可回收支架机械取栓可能时合理的，(推荐等级: Ⅱb)。
三.中、远端血管闭塞的类型
1、原发的远端血管闭塞:临床症状进展加重或稳定，与影像学符合;
2、近端血管闭塞手术过程中发生的远端血管闭塞:依据术中所见;
3、近端大血管闭塞因血栓移位，术中时表现为远端血管闭塞: 临床症状与影像学不符合。
TOPMOST研究(国际、回顾性、多中心、病例对照研究)
机械取栓治疗原发性后循环DMVO (P2或P3段闭塞) 与标准药物相比的研究
1、2010年1月1日至2020年6月30日期间，在美国、亚洲、欧洲共23家综合卒中中心接受机械取栓或标准药物治疗脑后动脉远端(P2或P3段)闭塞患者。243例患者，其中143例（58.8%)接受了机械取栓术，100例(41.2%)接受标准药物治疗。
2、在机械取栓术队列中神经功能改善的多变量Logistic回归分析中，入院时NIHSS评分较高和成功的首次再通效应是达到神经功能改善的独立因素。
3、机械取栓治疗原发性后循环DMVO(P2或P3段闭塞)安全、且在技术上可行;入院NIHSS评分较高(≥10分)的患者，血管内治疗是有效的。
病史简介 1
主诉: 50岁，女性，左侧肢体活动不灵18小时
查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射存在，右侧上肢肌力2级，下肢肌力0级，NIHSS:7分。
既往史: 高血压病史3年。
病史简介 2
主诉: 52岁，女性，突发右侧肢体活动不灵伴言语不清4小时
查体: 神志清，运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm, 对光反射存在，右上肢肌力3级，下肢肌力2级，NIHSS:8分。
既往史: 房颤病史3年。
病史简介 3
主诉: 56岁，男性，突发右侧肢体活动不灵伴言语不清7小时
查体:神志清，言语不清，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射存在，右侧肌力0级，NIHSS:10分。
既往史: 房颤病史3年。
病史简介 4
主诉: 71岁，男性，突发左侧肢体活动不灵伴言语不清4.5小时(院外溶栓后转入)
查体:神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射存在，双眼右侧凝视，右侧上肢肌力0级，下肢2级。NIHSS:17分。
既往史: 高血压病史10年。
病史简介 5
主诉: 73岁，女性，突发右侧肢体活动不灵伴言语不能1小时
查体:神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射存在,双眼左侧凝视，言语不能，右侧肢体肌力0级。NIHSS:14分。
既往史: 高血压病史10年，房颤病史2年
1、原发的远端血管闭塞，较高的NIHSS评分且具有较大的缺血半暗带，合适的器械，应积极开通。
2、远端血管闭塞多是检塞事件，栓子随时可能发生动态变化，术前NIHSS评分高，可能是大血管闭塞且侧枝代偿差，已经形成较大的核心梗死，因栓子远端移位术中表现为远端血管闭塞，此时尽管开通满意，但术后过度灌注损伤、脑出血风险比较高，临床预后并不满意，此时应适可而止。
3、术中栓子逃逸至远端血管，大支架或较硬的支架取栓对血管牵拉移位出血率高，器械不全或经济困难要适可而止。
4、不同的血管闭塞部位，NIHSS评分的高低等等因素，究竟哪些适合手术治疗，目前仍缺少权威的研究结果，因此远端血管闭塞均积极开通可能是不合理的。
5、远端血管取栓的积极开通与适可而止并不矛盾，需要根据术前、术中的影像学结果以及与术前NIHSS评分匹配程度、取栓器械是否合适等综合判断，做到具体问题具体分析，争取最大获益。
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