【温医一院神经外科专栏】椎管脓肿-布鲁氏菌感染1例

由温州医科大学附属第一医院神经外科带来椎管脓肿-布鲁氏菌感染1例，欢迎阅读、分享！

病史简介

患者：男，56岁（江西人，工人），脑外伤术后15年余。

主诉：腰痛半月余，疼痛加重伴下肢无力5天余。

现病史：患者半月前感久坐以及久卧后下腰部疼痛，位于骶尾部，不向他处放射。5天前下腰部疼痛较前加重，并有下肢无力伴疼痛，走路以及弯腰时加重，并出现肩背部疼痛，期间无发热症状，遂来我院就诊，查MRI示：“L3/4水平附件区软组织及相应水平硬膜外异常信号：感染伴脓肿形成首先考虑”。现为进一步手术治疗，拟"椎管内占位性病变”收入我院。

既往史：既往体健。

入院查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，各方向运动正常，鼻唇沟尚对称，伸舌居中，腰部压痛、叩击痛，双下肢感觉减退，双下肢肌力4-级，肌张力两侧对称，双侧病理征阴性。

辅助检查

1.MRI

图1. 术前MRI：L3/4水平附件软组织及相应水平硬膜外异常信号：感染伴脓肿形成首先考虑：腰椎退行性变。

2.术前体温单

3.术前血像

图3. 术前炎症指标：CRP高，白细胞以及中性粒细胞未见明显异常。

治疗经过

椎管内脓肿清除术（10.25）。

探查（术中所见）：肌肉筋膜水肿，可见黄白色脓液，硬膜外见黄白色脓液。

操作步骤：

作L3~L4腰背部正中切口，切开皮肤，皮下及棘上韧带及两侧腰肌，直达椎板，脊柱拉钩撑开，暴露L3、L4棘突及椎板，清理肌肉筋膜脓肿腔，咬骨钳咬去L3棘突，清理感染坏死组织及脓液，打开L3下半以及L4上半部分椎板，暴露椎管，清理硬膜外脓肿，双氧水以及碘伏反复冲洗，彻底止血留置硬膜外引流管一根，最后分层缝合肌肉及皮肤。

抗生素使用情况：

入院后患者体温升高，予头孢曲松针（10.23-10.27），万古霉素针（10.24-10.29），美罗培南（10.27-10.29），10.29血培养报告布鲁氏菌感染，请感染科会诊后改利福平（10.29起）+米诺环素（10.29起）抗感染治疗。体温变化情况如下：

患者入院后体温变化

图4. 10.29改用利福平+米诺环素口服后，患者体温呈明显好转趋势。

术后情况

术后血像

图5. 术后血像：CRP进一步升高，白细胞以及中性粒细胞比例未见明显异常。

改用利福平+米诺环素抗感染后

图6. CRP明显下降。

术后MRI

病灶病理

图8. 术后病理报告结果：符合退行性以及炎症性改变。

血以及脓液培养结果

图9. 血液以及脓液培养结果均提示布鲁氏菌感染，重新追问病史患者发病前3个月有牛场工作史，最后经疾控中心核验后回报确认。

讨论

布鲁氏菌病

布鲁氏菌病（又称布鲁菌病，简称布病）是由布鲁氏菌感染引起的一种人畜共患疾病。患病的羊、牛等疫畜是布病的主要传染源，布鲁氏菌可以通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播。急性期病例以发热、乏力、多汗、肌肉布鲁氏菌病（又称布鲁菌病，简称布病）是由布鲁氏菌、关节疼痛和肝、脾、淋巴结肿大为主要表现。慢性期病例多表现为关节损害等。[1]

布病是我国《传染病防治法》规定的乙类传染病。

临床表现

1.发热：典型病例表现为波状热，常伴有寒战、头痛等症状，可见于各期患者。部分病例可表现为低热和不规则热型，且多发生在午后或夜间。

2.多汗：急性期病例出汗尤重，可湿透衣裤、被褥。

3.肌肉和关节疼痛：为全身肌肉和多发性、游走性大关节疼痛。部分慢性期病例还可有脊柱（腰椎为主）受累，表现为疼痛、畸形和功能障碍等。

4.乏力：几乎全部病例都有此表现。

5.肝、脾及淋巴结肿大：多见于急性期病例。

6.其他：男性病例可伴有睾丸炎，女性病例可见卵巢炎；少数病例可有心、肾及神经系统受累表现。[2,3]

辅助检查

（一）一般实验室检查

1.血象：白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞相对增多，有时可出现异常淋巴细胞，少数病例红细胞、血小板减少。

2.血沉：急性期可出现血沉加快，慢性期多正常。

（二）免疫学检查

1.平板凝集试验：虎红平板（RBPT）或平板凝集试验（PAT）结果为阳性，用于初筛。

2.试管凝集试验（SAT）：非流行地区的SAT阳性滴度>1:160，而流行地区>1:320。恢复期血清样本的滴度是急性期的4倍或以上（两次样本采集至少间隔2周时间）。

3.布病抗-人免疫球蛋白试验（Coomb’s）：滴度l∶400 ++及以上。

（三）病原学检查

血液、骨髓、关节液、脑脊液、尿液、淋巴组织等培养分离到布鲁氏菌。

急性期血液、骨髓、关节液阳性率较高，慢性期阳性率较低。

治疗

药物治疗：

手术治疗：

手术指针包括脊柱不稳固、持续性或进展性神经功能障碍、椎体塌陷、硬膜外或椎旁局限性脓肿[4]。

参考文献

1. Corbel, M.J., et al., Brucellosis in humans and animals. 2006, World Health Organization: Geneva.

2. Pappas, G., et al., Brucellosis. N Engl J Med, 2005. 352(22): p. 2325-36.

3. Mantur, B.G., S.K. Amarnath, and R.S. Shinde, Review of clinical and laboratory features of human brucellosis. Indian J Med Microbiol, 2007. 25(3): p. 188-202.

4. Solera, J., E. Martínez-Alfaro, and A. Espinosa, Recognition and optimum treatment of brucellosis. Drugs, 1997. 53(2): p. 245-56.

图文倪浩棋

审核曾　博

终审苏志鹏

编辑张伟忠

科室主任

苏志鹏主任医师

医学博士，主任医师，温州医科大学附属第一医院神经外科主任

擅长颅脑肿瘤的微创手术及垂体瘤的内镜手术、颅脑外伤及脑出血的救治

中国中西医结合学会神经外科分会委员，中国垂体瘤协作组委员，长三角神经内镜创新与转化联盟理事会常务理事，浙江省抗癌协会神经肿瘤专委会副主任委员，浙江省医师协会脑胶质瘤专委会副主任委员，浙江省医学会神经外科学分会常务委员，浙江省医师协会神经外科医师分会常务委员，温州市医学会神经外科分会主任委员

浙江省高校中青年学科带头人，浙江省医坛新秀，温州市青年拔尖人才

科室介绍

1952年，温州医科大学附属第一医院外科专家、时任院长林镜平教授实施浙江省首例颅内取弹手术获得成功，开创了浙江省神经外科的手术历史。1975年，温州医科大学附属第一医院正式创建神经外科。上世纪90年代，在省里率先全面开展显微神经外科手术，现已成为浙东南闽北地区集医、教、研于一体且在国内具有一定影响力的区域性神经外科中心。目前系中华医学会神经外科分会委员单位、浙江省外科学重中之重学科、浙江省首批医学重点学科、浙江省医学创新学科，是国家神经外科住院医师培训基地，设有浙江省神经老化与疾病研究重点实验室。

科室现有144张床位、4个病区、3个百级洁净手术间、1个复合手术间、2个急诊手术间，拥有神经导航系统、手术显微镜、电生理监测系统、神经内镜、超声吸引器、视频脑电监测系统、三维DSA等现代化高精仪器设备；年手术量近4300台，学科规模、临床诊治病例数及手术量均居浙江省第二位，2019中国医院科技量值STEM排名全国第21位。

科室成员中有博士生导师1人，硕士生导师10人，主任医师10人，副主任医师11人，国务院政府特殊津贴人员1人，浙江省151人才1人，浙江省医药卫生高层次创新人才1人，浙江省高校中青年学科带头人3人，浙江省医坛新秀1人，温州市青年拔尖人才2人；2人次担任神经科学领域国际学术组织副主席和委员，有23人次担任神经外科领域全国性学术组织常务委员、理事、委员；成员荣获浙江省科技进步奖及中华医学奖11项，浙江省医药卫生创新奖及温州市科技进步奖19项。科室在神经肿瘤、脑血管病、神经创伤、脊柱脊髓、功能神经外科等方面具有鲜明的特色和优势，系列研究成果发表在Brain、ACS-NANO、PNAS等国际顶尖期刊杂志。

诊疗范围及特色：

科室设置颅脑创伤、脑血管病、颅脑肿瘤、脊柱脊髓疾病、功能神经外科五个方向，科室拥有颅底外科手术团队、神经介入手术团队、脑胶质瘤MDT团队、垂体疾病MDT团队、癫痫诊治团队。除开展颅脑外伤、脑卒中、颅内肿瘤和脊柱脊髓等常规手术外，同时开展颅底肿瘤、脑干与髓内肿瘤、大型听神经瘤、巨大垂体腺瘤、巨大复杂动脉瘤、巨大型动静脉畸形等一系列高难度手术。其中神经肿瘤团队除肿瘤常规显微手术外，近年来开展多模态引导功能区肿瘤手术，内镜微创垂体瘤手术等新技术；脑血管病团队除颅内动脉瘤、脑血管畸形等疾病介入及手术治疗，近年已全面开展颈动脉内膜剥除、急诊绿色卒中通道脑梗塞取栓等手术；功能神经外科团队常规开展三叉神经痛、面肌痉挛、难治性癫痫以及帕金森病等疾病的手术，近期已开展球囊压迫微创手术治疗三叉神经痛等新技术；颅脑创伤团队除了常规颅脑外伤诊治外，近年来开展内镜下脑脊液漏修补、内镜下视神经管减压治疗等新技术。

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