很多帕金森病患者都有这样的经历：在疾病早期按时按量服用药物治疗，症状一直控制得不错；但过了一段时间后，会开始觉得吃药不像以前那样管用了、药效缩短了，还没等到下一顿药，手脚又不听使唤了。
这是怎么回事呢？其实，这种情况叫做“剂末现象”。
左旋多巴是目前治疗帕金森病最有效的药物，但药物治疗的“蜜月期”只有大约3-5年，随着帕金森病的疾病进展，长期使用左旋多巴治疗的患者会出现运动波动及运动障碍等并发症。其中，“剂末现象”是最早出现也最为常见的运动并发症。
帕金森病患者在药物治疗蜜月期后，药物治疗的疗效逐渐减退，每次用药的有效时间缩短，症状的缓解与加重随血药浓度发生规律性波动的情况被称之为“剂末现象”。临床表现为：规律用药≥3次/d，患者每次服用原有剂量的左旋多巴，可缓解症状时间小于4小时，即不到4个小时症状又重新出现。
剂末现象会使患者出现运动迟缓、震颤、姿势步态等运动症状，也会出现疲劳感、疼痛、烦躁等非运动症状，相关调查报告显示运动症状的波动发生率更高。
剂末现象发生率随着治疗时间的延长而升高，应用左旋多巴治疗5年的帕金森病患者发生运动症状者超过90%。因而，剂末现象是帕金森疾病进展的重要信号，也是重要的调药节点，早期识别并及时采取措施可以让患者的症状得到有效改善，提高患者的生活质量。
但是早期识别并不容易。国际运动障碍疾病协会（MDS）推荐应用WOQ-9自评问卷量表（Wearing-Off Questionaire-9）来识别剂末现象。该量表简单易行，包含了剂末现象最常见的运动症状和非运动症状，敏感性和准确性较高，可用于常规筛查。
WOQ-9自评问卷量表如下，我们可以看到量表上每个症状都有两个选项，必须同时具备“有症状”且“该症状在下一次用药后能改善”这两项条件，才记作1分。如果光有症状，下一次用药后不能改善，则不记分：
如果有一项或以上的症状出现，并且在下次服药后得到改善或消失（即：同一症状在第一栏和第二栏均有），则说明“剂末现象”已经存在。
对于帕金森病明确伴有运动并发症的患者，应给与确定安全有效的治疗手段。结合文献报道以及指南推荐，针对患者出现的剂末现象，主要有两种方式来改善，一种是优化药物治疗，另一种是进行脑深部电刺激（DBS）治疗。
（1）避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响，需在餐前1 h或餐后1.5 h服用复方左旋多巴。
（2）以仍能有效改善运动症状为前提，不增加服用复方左旋多巴的每日总剂量，而适当增加每日服药次数，减少每次服药剂量。
（3）复方左旋多巴由常释剂换用缓释片以延长作用时间，更适宜在早期出现的剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，但生物利用度低，剂量需增加20%~30%。
（4）根据病情需要加用其他药物，比如加用多巴胺受体激动剂（普拉克索、罗匹尼罗等）；加用COMT抑制剂（恩他卡朋）；加用MAO-BI抑制剂抑制剂（雷沙吉兰、司来吉兰等），其中雷沙吉兰为A级证据，司来吉兰为C级证据。
在这里需要提醒大家，药物的选择需基于药物的安全性、耐受性以及医生的经验和患者的倾向。当帕金森患者出现在出现剂末现象后，不能自主调整用药，需要及时联系主治医生，以免造成病情加重的局面。
脑深部电刺激术（DBS）是一种微创手术，即通过微创手术将微小电极植入到大脑的特定部位，然后让电极发放电脉冲刺激作用于脑组织，修正异常的神经元电活动，在不损伤脑神经的情况下，恢复不同脑区神经环路的功能平衡。这样，就能达到控制患者震颤、运动迟缓等症状的作用了。
虽然剂末现象无可避免，但是患者和家属也不需要因此感到灰心丧气，如果能在前期充分配合医生制定治疗方案，严格遵循医嘱用药并积极与医生沟通病情变化，能够延缓剂末现象的出现。如果已经出现剂末现象，也可以通过调整用药或进行脑深部电刺激治疗，保证患者的正常生活。
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参考文献：
[1]张许平,张丽梅.剂末现象研究进展[J].中华临床医师杂志,2013,(4):3533-3535
[2]陈海波.应重视帕金森病治疗中剂末现象的识别与防治[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2010,17(3),157-159
[3]中国帕金森病治疗指南(第四版).中华神经科志,2020,53(12):973-986
