病例简介
患者男性，51岁。因"左侧上肢无力伴言语含糊"入院。
既往史：
患者缘于6个月前在开车时突发右侧上肢无力，在某医院就诊考虑颈椎病，门诊对症治疗后好转。本次以在上肢无力伴言语含糊2小时入院，很快症状缓解。
影像学资料及评估
核磁共振示左侧大脑半球多发点状梗塞灶，考虑低灌注。
MRA示：左侧颈内动脉未显影，考虑闭塞。
CTA检查示：左侧颈内动脉C1~C5段闭塞。
高分辨核磁显示：颈内动脉起始部血管壁显影不良，可能为狭窄后闭塞的责任病灶。颈内C1~C6血管壁显影清晰，管壁充满血栓。
评估：
1.患者颅内梗塞病灶较小，为散在点状梗塞，考虑为低灌注表现。
2.CTA显示：后交通开放，颈内C6段显影，返流至眼动脉。
3.患者有偏瘫症状，C1~C6段闭塞，无眼睛视物模糊和失明应状，说明眼动脉供血尚可。
4.可能存在左侧颈内动脉起始部闭塞和C6段狭窄的串联病变。
开通的必要性：
改善左侧大脑中动脉供血，改善低灌注，改善偏瘫症状和生活质量。
开通的风险和难点：
1.颈内动脉C1~C5闭塞，血流从C5向眼动脉部分返流，C1起始部开通后闭塞塌陷的C1~C5可能存在滞留血液或血栓，可能逃逸向远端导致新的脑梗塞和视网膜中心动脉栓塞，导致视力下降。
2.颈内动脉起始部闭塞同时可能存在C5段重度狭窄或闭塞的串联病变或夹层。需要球囊扩张和支架置入。
3.闭塞后时间长，血管已塌陷，不能开通，手术失败。
手术预案：
1.首先尝试突破颈内动脉起始部，导引导管通过狭窄部位。通过中间导管抽吸清理干净可能滞留的血液和血栓。
2.球囊扩张开通闭塞段，必要时EP支架置入血管成形。
3.送入保护伞置于C1~C2段，回撤导引导管于狭窄近端，3mm~4mm球囊扩张颈内动脉狭窄部位，替罗非班抗血小板聚集，如能保持3级血流，I期不置入支架，防止高灌注发生。如不能维持则支架置入血管成形。
4.术前一周围手术期双联抗血小板聚集十他汀40mg强化治疗，术后双联抗血小板聚集6个月。
治疗过程
术中造影：颈内动脉起始部笔尖样改变。
侧位造影显示：颈外动脉通过眼动脉向C5段返流至岩段，说明C5~大脑中血管可能完好。
侧位路图下显示闭塞近端。
同轴通过狭窄部位：泥鳅导丝+5F单弯造影导管+8F Guiding导引导管同轴，单弯头端指引泥鳅导丝通过狭窄，缓慢上行，跟进单弯通过狭窄，跟进8F Guiding通过狭窄部位。
撤出泥鳅导丝和单弯导管。微导丝缓慢上行，携带微导管到达大脑中动脉以远。
术中通过C5段时血管迂曲，微导丝通过艰涩，更换亲水性微导丝通过，责任血管可能为C5段迂曲狭窄，血液滞留导致C1~C5段闭塞。
撤出微导丝，逐步回撤，微冒烟侦查血管情况。
大脑中动脉分叉以远上下干通畅。
C6段以远及大脑中动脉血流通畅。
C5~大脑中动脉血流有显影。
裸奔踹马桶抽吸清理颈内动脉：撤出微导管和单弯造影导管，沿8F Guiding导引导管送入6F中间导管，自下而上边上边抽吸，自上而下边回退边抽吸，进行C1~C5段反复"踹马桶"抽吸，抽出大量血栓，直至无肉眼血栓。
给予替罗非班推注，防止抽吸导管对血管内膜损伤形成新的血栓。
中间导管难以通过C5段迂曲血管，置于C5段轻轻冒烟返流侦查显示颈内动脉C1段以远血流通畅。
置入保护伞：撤出中间导管，沿8F Guiding导引导管在C1远端置入6mm保护伞。防止回撤8F Guiding和狭窄口部血栓逃逸。
回撤8F Guiding导引导管至颈总动脉，造影显示：颈内动脉起始段轻度狭窄，全程血流通畅。
抽吸出大量血栓，最长约1.5cm。
术后造影：单弯造影导管回收保护伞后造影，颈内血管至大脑中动脉、大脑中动脉分支以远血流通畅，未见明显血栓逃逸征象。
术后安返病房，替罗非班维持抗血小板聚集。
二、左侧锁骨下动脉闭塞，左侧椎动脉通过基底动脉盗血供应左上肢供血。
缺血性脑血管病患者中锁骨下动脉狭窄的发病率并不少见，由于患者症状表现不明显往往导致治疗延误，使锁骨下动脉狭窄最终发展为闭塞。这类患者多表现为患侧上肢明显的血压下降，同侧椎动脉呈反向血流，导致后循环缺血而出现头晕、视物不清等症状，甚至发生脑干、小脑等部位的梗塞。同侧上肢由于缺血也可出现脉弱、乏力、肌肉酸痛等症状。
锁骨下动脉闭塞导致基底动脉向左侧椎动脉返流向左上肢供血，颅内盗血，减低了后交通向左侧大脑中动脉的代偿功能。
所以应开通左侧锁骨下动脉，为左侧椎动脉和左侧上肢供血，可增强后交通对左侧大脑中动脉的代偿。
术中造影：左侧椎动脉通过基底动脉返流盗血。
5F单弯造影管置于左侧锁骨下动脉起始端造影证实完全闭塞。
单弯造影导管指引泥鳅突破闭塞。
直接以260cm泥鳅导丝尝试通过闭塞段锁骨下动脉，并引导5F单弯造影管至闭塞段远端，通过“冒烟”即推入少量造影剂确保造影管位于血管真腔内。
跟进8F导引导管至左侧锁骨下动脉起始端，撤出单弯造影导管，沿泥鳅导丝置入8*29mm球扩支架。
再次造影可见：左侧锁骨下动脉成功开通，左侧椎动脉恢复正向血流。
术者简介
赵宝元
武威市中医医院
主任医师，武威市中医医院脑病科主任。
从事神经内科工作20余年，曾在兰大二院进修神经内科和急诊，中国人民解放第940医院神经内科高级卒中中心进修脑血管介入。
开展经桡动脉入路脑血管造影，血管内取栓、脑血管狭窄支架治疗、动静脉桥接治疗急性缺血性脑血管病、微创治疗引流治疗脑出血。
任武威市老年病专业委员会主任委员、武威市中西医结合神经内科专业委员会副主任委员、武威市中西医结合眩晕专业委员会副主任委员、武威市神经内科学会常务委员、甘肃省脑血管专业委员会委员
在脑医汇-神介资讯发表学习文章60余篇。
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