Brief Introduce
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近年来，经桡动脉入路（TRA）在神经介入手术中的应用越来越受欢迎。相比经股动脉入路（TFA），TRA具有较少的血管通路相关并发症、更好的患者舒适度和更短的恢复时间等优势。
然而，利用TRA治疗颅内动脉瘤（IA）相对较新且具有挑战性。为了达到颅内血管的最佳稳定性，通常需要使用三轴系统，包括大口径导管、远端通路导管和微导管。目前，大多数IA治疗中使用的TRA方法是使用设计用于TFA的大口径导管，但这与桡动脉痉挛和桡动脉闭塞（RAO）的高发率相关。
延迟性桡动脉闭塞（dRAO）是TRA后的一种特定并发症。虽然它很少有症状，但有时会限制未来的治疗（随访和治疗）中使用TRA。来自心脏病患者的数据显示，RAO发生率在前24小时为7.7％，1个月的dRAO发生率为5.5％，并且随着引导导管尺寸的增加而增加（5F为5％，6F为11.6％，7F为19.5％）。最近报道了使用Neuron Max 6F（Penumbra，Alameda，CA，USA）进行IA治疗的TRA后dRAO发生率为41％，凸显了需要TRA神经介入专用导引导管。
RIST 079引导导管（Medtronic, Dublin, Ireland）（RIST GC）是专为神经介入TRA而设计的第一款导引导管。它已获得美国食品和药物管理局的批准，并获得了CE标志批准。已经证明它能为各种神经介入手术提供高成功率。然而，关于使用RIST GC进行IA治疗的数据有限，也没有相关的dRAO数据。
本研究旨在评估使用RIST GC治疗IA后的技术可行性、安全性和dRAO发生率。
方法
本研究的数据可在向相应作者提出合理请求后获得。在神经介入手术之前，所有患者都已书面知情同意并同意将其个人数据用于本研究。当地伦理委员会批准了将患者数据用于本研究方案的做法。
本研究遵循STROBE指南。
入口
筛选了在单个中心于2021年6月至2022年11月使用RIST GC进行TRA治疗未破裂颅内动脉瘤的所有患者。治疗后3个月，患者与主治神经放射科医生进行会诊并进行桡动脉的系统性US-Doppler评估。包括那些可用于评估桡动脉通畅性的患者。
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动脉瘤手术治疗
每位患者的治疗指征和技术策略均在神经介入医师、神经外科医师和麻醉医师之间进行多学科讨论后获得批准。对于桡动脉直径>1.5mm、无迷走右锁骨下动脉以及在术前影像评估导航可行性后考虑TRA的患者行TRA治疗。当考虑使用颅内支架（包括血流导向装置）时，患者在手术前5天接受双重抗血小板治疗，包括阿司匹林和氯吡格雷或替卡格雷，具体根据系统性的血小板功能测试进行选择。手术由有经验的TRA高级神经放射科医师在全身麻醉和口腔插管下进行。TRA最初使用4F、5F或6F桡动脉鞘进行，具体大小由操作者的喜好和超声引导下的桡动脉大小。在获得桡动脉入路后立即通过桡动脉鞘注射2.5mg维拉帕米和50IU/kg肝素。然后使用导丝交换操作将4F、5F或6F鞘更换为7F鞘（Radifocus, Terumo, Tokyo, Japan）。
通过0.035"导丝导航RIST系统（RIST 079导管和5.5F Simmons 2导管）。在进行前臂路图之后，将RIST系统置入7F鞘内，并通过锁骨下动脉的导丝进行导航。使用5.5F Simmons 2导管对目标血管进行插管，将RIST GC推送至颈内动脉（ICA）颈段。
当需要三轴系统时，Phenom PLUS（Medtronic, Dublin, Ireland）通过输送微导管和0.014“微导丝同轴输送至载瘤动脉的远端。有关动脉瘤治疗所使用的详细材料和器械可在补充材料中找到（补充表格S1）。
动脉瘤治疗后，我们使用TR-BAND桡动脉按压装置（Terumo, Tokyo, Japan）移除7F鞘。按照制造商的建议进行装置充盈（patent hemostasis技术），并在按压2小时后移除。
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收集数据和随访
对所有患者进行了临床和放射学数据的回顾性收集，包括基线患者特征、动脉瘤位置和操作细节（手术持续时间、导航细节、治疗技术、植入设备）。在随访咨询期间，我们记录了与经桡动脉径路（手腕疼痛、出血、血肿）相关的症状，与动脉瘤治疗相关的症状（任何神经事件），并对桡动脉和尺动脉进行了超声多普勒检查。超声多普勒评估桡动脉通畅性由主治神经放射科医师使用短探头进行。
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结局
主要结果是检测到dRAO（远端桡动脉闭塞），其定义为在超声多普勒中无法检测到血流。桡动脉痉挛、医源性动脉夹层或穿孔以及任何术中神经并发症也是安全性结果的一部分。可行性标准包括治疗技术成功、手术持续时间和TFA（经股动脉穿刺）转换。如果有相关情况，将记录TFA转换的原因。
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统计分析
分类变量以频率和百分比表示。定量变量根据分布的正态性，使用直方图和Shapiro-Wilk检验进行评估，表示为均值（标准差）或中位数（四分位距）。在3个月的随访中，我们使用Mann-Whitney试验或Fisher精确试验对桡动脉通畅患者和非桡动脉通畅患者进行了比较。在双尾α水平为0.05进行统计检验。
结果
在我们的机构，在研究期间进行了298例动脉瘤治疗的血管内手术。在168例未破裂动脉瘤治疗中，有27例患者使用了经桡动脉径路（TRA）和RIST GC进行治疗。其中22例患者进行了随访，并通过超声多普勒评估桡动脉通畅性，并纳入了分析（图1）。
图1 研究流程图
患者的基线特征、治疗特点和并发症详见表1。在所有病例中，TRA均通过右桡动脉进行。
表1 基线特征、治疗特点及并发症
在所有病例中使用RIST GC均成功导航至目标血管。使用RIST GC对20/22（90.9%）患者通过TRA完成了完整的预定手术。有2例需要转换为经股动脉穿刺，原因是RIST GC在左侧ICA中稳定性不足。在9/22（40.9%）例中需要使用三轴系统，没有遇到任何特殊挑战。患者使用了各种技术进行治疗，包括9例的球囊辅助弹簧圈重塑术、2例的囊内扰流术、8例的血流导向装置术和3例的支架辅助弹簧圈栓塞术。手术持续时间的中位数为113.5分钟（四分位距：82.0至150.7）。
在3个月的随访中，22例患者中有6例（27.3%）出现了dRAO。其中2例患者术后出现手腕疼痛和前臂血肿，其他4例患者没有与dRAO相关的症状。对于所有患者，无论是否出现dRAO，尺动脉均通畅，没有手部缺血的病例。dRAO主要位于沿桡鞘长度的穿刺区域（5/6），1例患者出现从起始处到穿刺部位广泛的dRAO。对比有无dRAO的患者，并未发现任何显著的危险因素（附表S2）。年龄较轻、前臂血肿发生率较高和治疗持续时间较长的患者有发生dRAO的趋势，尽管未达到统计学上的显著性。
没有桡动脉痉挛的病例。一例患者在神经介入术后3个月随访中出现了无症状的桡动脉夹层，没有dRAO。在初始导航过程中，出现了2例医源性左侧颈内动脉夹层。两例患者均有迂曲的左侧颈总动脉。其中一例患者需要紧急进行ICA支架置入以防止ICA闭塞。与医源性ICA夹层相关的缺血事件没有发生。
讨论
在本研究中，使用RIST GC进行TRA治疗IA的患者中，超过四分之一在3个月的随访中出现了dRAO。几乎所有的dRAO都发生在沿桡鞘长度的穿刺部位。使用RIST GC导航到目标颅内血管的成功率为90.9%。导航失败和手术并发症均与左侧ICA通路有关。
据我们所知，这是第一项评估使用RIST GC治疗后dRAO的研究。使用RIST GC的dRAO发生率（27.3%）高于心脏病学文献中使用7F导管的dRAO发生率（19.5%）。它也比以前使用更小的6F导管进行神经介入治疗的研究（0.25%至1.9%）高，但比使用更大的8F导管报告的dRAO发生率低（41%）。
多项研究表明，随着导管尺寸的增大，RAO的发生率也增加。成年人的桡动脉直径约为2.70+/-0.15毫米，小于我们在RIST GC中使用的标准7F导管的2.85毫米外径。桡动脉内径与导管外径的比值小于1与干预过程中桡动脉血流严重减少有关。这可以解释为什么使用6F及更小的桡动脉鞘与使用7F及更大的桡动脉鞘相比，RAO的发生率有所不同。这也与我们研究中出现dRAO的患者治疗持续时间较长的趋势一致。我们建议在神经介入治疗之前对桡动脉进行超声检查，以评估桡动脉直径和预期桡动脉与鞘的比值。
在我们的研究中，我们使用了TRA入路技术（先使用较小的鞘管，然后进行7F鞘管的置换操作），这种技术之前没有被描述过。其原理是使用较小的鞘管进行桡动脉入路，以减少创伤，并在引入较大的7F鞘管之前进行局部血管扩张剂的输注。然而，这种额外的操作可能增加了动脉壁的压力，并可能导致dRAO发生率增加。在本研究进行时，我们中心没有带涂层的7F鞘，因此我们使用了标准的非涂层7F鞘进行TRA。Aminian等人报道了使用涂层的7F鞘进行冠状动脉介入治疗时dRAO的发生率为4.8%。使用涂层鞘与减少摩擦阻力、显著减少桡动脉痉挛以及提高患者舒适度有关，但并未减少dRAO的发生率。然而，在介入心脏病学或神经介入方面，文献中没有对涂层和非涂层7F或更大鞘管进行比较。
标准TRA的替代方法可能是使用RIST GC而不使用桡动脉鞘。RIST GC的外径为2.33mm。
这将增加桡动脉与鞘管比值，从而减少手术过程中桡动脉血流受损的患者比例，同时也受益于RIST GC的亲水性涂层。无鞘化的方法已与冠状动脉介入治疗的入路部位并发症较低有关，但如果需要进行导管置换操作，则可能会使操作复杂化。使用RIST GC的无鞘化方法尚未得到报道，需要进一步评估。
在我们的研究中，使用RIST GC进行导航非常成功，特别是对于右侧ICA而言。我们的研究中，两例发生TFA转换和两例人为造成ICA夹层的情况都发生在导航左侧ICA时。这与之前使用RIST GC的研究系列一致，该系列研究也报告了在导航左侧ICA失败后发生TFA转换的情况，但右侧ICA导航没有出现类似情况。两例ICA夹层发生在左侧颈总动脉迂曲的患者身上。使用RIST GC进行TRA入路可能更适用于右侧ICA和非迂曲的左侧ICA的治疗。
尽管患者无症状或症状短暂且不威胁生命，但高发生率的dRAO可能会对进一步的介入治疗构成问题。在期待进一步的研究时，我们建议仔细选择使用TRA和RIST GC的IA治疗患者。我们建议进行术前超声多普勒评估桡动脉直径，并在预期的桡动脉与鞘管比值超过1时考虑TRA治疗患者。此外，我们的研究结果表明，RIST GC可能更适用于右侧ICA的IA治疗。最后，使用涂层的桡动脉鞘或无鞘化的方法可能是改善使用RIST GC的dRAO率的有前景的策略，并值得评估。
我们的研究有几个局限性。首先，这是一项回顾性的单中心研究，有其固有的缺陷，并且患者数量较少。其次，我们没有系统地记录神经介入治疗计划前的桡动脉直径。这可能导致在桡动脉较小的患者中进行TRA，而使用RIST GC的dRAO率可能会通过更好的患者选择得到改善。第三，桡动脉通畅性的超声评估是在3个月的随访中进行的，这没有区分早期持续RAO和dRAO。最后，我们没有与使用TFA、其他GC或其他TRA策略（无鞘化方法或涂层鞘）治疗的患者进行比较。
总结
使用RIST GC导航到目标颅内血管是有效的，特别是对于右侧ICA，并且可以采用各种IA治疗策略。超过四分之一通过TRA和RIST GC进行IA治疗的患者在3个月后出现了dRAO。术前仔细的患者选择和测量桡动脉直径、亲水桡动脉鞘或使用无鞘入路的RIST GC可能是评估进一步优化的有趣策略。
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