Ali Krisht教授是位备受尊敬的神经外科学教授，服务于美国小石城CHI St.Vincent North医院。作为阿肯色神经外科研究院（ANI）的院长和首席神经外科医生，他在脑血管病、垂体瘤和颅底肿瘤领域发表了系列经典论著。

Ali Krisht教授在海绵窦、脑动脉瘤和胶质瘤手术治疗方面作出的开创性贡献，为他赢得了多个奖项，其中包括2019年的Herbert Olivecrona奖（被誉为神经外科的诺贝尔奖）。Castle Connolly和“当代神经外科”均将他评为美国顶尖1%的神经外科专家。毫无疑问，他是先进显微神经外科领域的杰出领袖之一。

当前，针对源自前床突附近颈内动脉近段的动脉瘤，存在多种分类方案。然而，这些方案存在相互矛盾或重叠的情况。为了更准确地分类这些动脉瘤，我们基于对颅底复杂区域相关解剖结构的深入了解，力求在术前精准确定动脉瘤的位置，以便选择适当的治疗方式、最佳手术方法，从而提高治疗的安全性。

本文提出的分类系统是基于我们治疗颈内动脉近段前床突动脉瘤的经验而形成的。通过分析手术、解剖结果及其与放射学特征的相关性，并与之前报道的分类进行比较，我们进一步优化了该分类方案，强调每种动脉瘤类型的独特特征。同时，我们介绍了术中明确且成功安全夹闭每种类型动脉瘤所需的手术技术。该分类系统涵盖了之前的分类方法中所有的动脉瘤类型。

在传统的动脉瘤分类方法中，我们一直试图根据床突区域动脉瘤的起源来对其进行分类。当时可用的数据似乎表明这种方法是正确的。然而，随着动脉瘤解剖学知识的不断扩展，我们发现许多颈内动脉起源的床突动脉瘤并不一定与动脉的发起部位有关。此外，尽管有些动脉瘤可能与颈内动脉分支有关，但这些分支血管非常小，可能不会对这些动脉瘤的发生产生明显的血流动力学影响。

血流动力学因素的作用可能与颈内动脉的形状和弧度及其与Willis环的关系有关，而与小分支血管的血流无关。据此，我们提出的分类方法将床突旁动脉瘤细分为四个亚型：

我们认为此类分类方法将有助于在术前阶段减少放射学上相关概念的混淆。该系统在诊断和手术治疗各种前床突部的复杂动脉瘤时，具有极高的准确性和有效性。我们将采用四个章节分别阐述。

床突旁动脉瘤源于颈内动脉近端，其发起部位直接与前床突接触或与前床突非常接近。因此，通过磨除前床突可以增强对这些动脉瘤的夹闭。在床突旁动脉瘤朝上型中，最常见的是颈内动脉眼段动脉瘤，这种动脉瘤历来被视为“真正的”眼动脉瘤。

床突旁动脉瘤朝上型是一种发生在眼动脉起源远端的病变，其位置完全位于硬膜内部（如图1所示）。对于较大的动脉瘤，可能会在其上侧或上内侧出现凸起（如图2所示）。这些凸起可能会对视神经的走向产生干扰，进而导致视力障碍。最常见的是上内侧凸起（如图2A、C和E所示），这种凸起位于视神经下方，可能会抬高或压迫视神经，从而对视力产生严重影响。如果巨大的上内侧凸起动脉瘤延伸到鞍上区域，则可能会与垂体上动脉瘤相混淆，导致出现视交叉受压。相对较少见的位于视神经外侧的上方凸起动脉瘤，即使其尺寸达到巨大，也不会造成严重的视力缺陷，通常只会导致极小的或无视力障碍（如图2B、2D和2F所示）。

床突旁动脉瘤朝上型会导致颈内动脉向下推移，这一现象在血管造影的前后位和侧位上均能轻易识别。侧位血管造影最能有效地观察到该部位的小凸起，如图1所示。然而，大型或巨大的动脉瘤在前后位血管造影中可能会与床突旁动脉瘤朝下型或垂体上动脉瘤相混淆。侧位和斜位则有助于将这些动脉瘤与其他类型的动脉瘤区分开来，如图2所示。最近，三维CT血管造影的应用进一步提高了观察这些动脉瘤的精度，并能够确定它们与前床突的相对位置。

由于眼动脉瘤的特殊解剖位置及其结构之复杂性，绝大多数真性眼动脉瘤都会选择血管内治疗方法，如弹簧圈栓塞或支架植入。根据我们和其他人的经验，对于小颈动脉瘤来说，此方法不仅是一种高效的治疗手段，其在耐久性和安全性方面均能达到可接受水平（复发率为5%）。然而，宽颈动脉瘤或巨大动脉瘤的复发率较高，耐久性较低（宽颈动脉瘤的复发率为20%，巨大动脉瘤的复发率高达60%）。特别值得一提的是，对于那些压迫视觉通路的巨大动脉瘤，在进行血管内治疗后，由于弹簧圈肿块的压迫进一步增加，可能会导致视力恶化。另外，栓塞后血管搏动的消失可能会影响视神经小动脉穿支在舒张期的血流，从而引发缺血性损伤和视力下降。因此，在制定治疗方案时，我们会向患者介绍两种治疗方案，详细解释其中的风险，并帮助他们根据个人情况决定最佳治疗方案。

床突旁动脉瘤朝上型通常在手术过程中相较其他床突旁动脉瘤更为简单，因为其整个动脉瘤颈均位于硬膜内部，这为手术操作提供了便利。然而，对于一些大型、巨型或较小的动脉瘤，其近端颈部可能被前床突覆盖，此时必须磨除床突以充分暴露近端颈部，并确定眼动脉的起源位置（如图2C-2F所示）。同时，暴露颈内动脉近端至远端硬膜环的床突段有助于观察整个瘤颈区域，特别是在处理巨大动脉瘤的病例时（如图3所示）。

更值得注意的是，对床突的磨除可以有效地切除远端硬膜环，并清理颈动脉床突段上的各层组织，以确保在夹闭后不会出现滑脱或颈动脉狭窄的情况。

在处理颈内动脉时，我们始终认为，通过血管内或直接颈部暴露来进行近端控制是有必要的。然而，为了更好地完成夹闭过程，我们仍需磨除前床突，以便观察颈内动脉近端至远端硬膜环的情况。

前床突磨除是暴露动脉瘤颈的必要步骤，而且如前所述，也有助于切开颈内动脉硬膜环。这一步骤能提供以下四个优势：

在手术过程中，前床突的解剖结构包含三个关键骨性连结：眶顶、视神经管顶和视柱。为确保手术的精准性和安全性，我们倾向于实施硬膜外开颅术以处理前床突。只要在手术过程中对床突的解剖结构及其与周围神经血管结构的相互关系有深入的理解和掌握，就能够避免增加动脉瘤损伤或破裂的风险。我们的手术方法可以有效防止骨碎片和硬膜外血液进入蛛网膜下腔，从而最大程度地减少术后并发症的风险。

暴露颞前硬膜外的操作需将颞叶的固有硬膜从眶上裂内容物和海绵窦外侧壁的前方进行剥离。这一步骤能够充分展现前床突至其顶端的水平，以便在磨除骨性附着后能够进行轻柔、无创的磨除处理。

在处理大型或巨型动脉瘤，特别是已经破裂的情况下，可能需要暴露出颈动脉以便进行近端控制。对此，我们可能需要预先准备好颈部区域的手术视野。然而，我们几乎总是能够在床突段实现近端控制。尽管有术者担心近端控制可能难以实现，主要担忧在于临时夹可能无法完全夹闭颈内动脉近端至远端硬膜环，但在我们的经验中，这种情况并未出现。这可能是因为我们在手术中切除了环绕颈内动脉并与远端硬膜环相融的膜状骨膜层（这部分膜性结构在以往的文献中被称为颈动脉-动眼神经膜或近环）。

在动脉瘤朝上型手术过程中，一旦暴露出动脉瘤颈，我们通常会使用直型或侧弯型的瘤夹进行夹闭，而开窗型瘤夹则较少使用。为便于实施近端控制，我们更倾向于在颈内动脉床突段使用临时夹。大多数情况下，这样的操作足以令动脉瘤塌陷，并最终将瘤夹放置在动脉瘤颈部。当使用长夹子时，必须注意避免夹入垂体上动脉分支，尤其是在处理大型或巨型上内侧凸出动脉瘤的患者时更需谨慎。术中血管造影术是确认颈内动脉和眼动脉血流充足与否的可靠方法，尤其在处理巨大动脉瘤的患者时。我们采用术中荧光血管造影，通过静脉注射吲哚菁绿，可以在神经外科显微镜下观察分支及血流情况。此外，我们还使用微型多普勒超声检查来确认血管主干及其分支的血流情况。

暴露或夹闭都可能引发并发症。在手术过程中，暴露前床突可能会导致颈动脉-视神经三角区进入蝶窦，从而产生脑脊液鼻漏的风险。此风险的出现，可能源于前床突发生了气化或在磨除视柱时，特别是在移除视柱前内侧延伸部的情况下。为降低风险，我们倾向于在前床突磨除区域填充一小块颞肌或脂肪——此脂肪取自颞肌筋膜下脂肪（蔡理注），并采用纤维蛋白胶进行进一步加固。

只要对眼周组织进行轻柔处理并保持视神经的血液供应，就不会造成视力损失。术者需要深入了解前床突的解剖结构，在使用金刚石钻头进行打磨时，应进行大量冲洗并频繁停顿，以避免热损伤视神经。此外，应注意避免损伤为视神经和视交叉提供血液供应的垂体上动脉。

了解颈内动脉和动眼神经与前床突之间的关系对于避免在磨除前床突时对周围动脉和神经造成损伤至关重要。在进行前床突磨除手术时，必须谨慎操作，确保不会对颈内动脉和动眼神经造成损伤。

在夹闭床突旁动脉瘤朝上型时，缺血性损伤的情况应当极少发生。这是因为患者存在对侧颈内动脉和通过后交通动脉的椎基底动脉系统，提供充足的侧支循环。造成缺血性损伤的最常见原因是血栓栓塞事件。为避免这种情况的发生，术者应采取显微外科技术进行手术，并避免对血管进行重大干预，特别是在血管壁有明显硬化迹象以及动脉瘤囊部分存在血栓的情况下。若在术前我们得知患者存在上述两种情况，通常会建议病人在术前服用阿司匹林以预防缺血性损伤的发生。