失眠门诊经常有这样情况：患者对自身睡眠情况感知不良，认为很少睡着，甚至通宵不眠，但是床伴却认为患者睡着了，或者睡眠监测结果提示有数小时的睡眠，患者不认同，坚持认为自己睡眠少甚至通宵不眠。

这是内源性睡眠障碍的一个临床类型，叫做矛盾失眠症(也称为主观性失眠、睡眠知觉障碍、假性失眠)。矛盾失眠症（Paradoxical insomnia）是失眠中最有趣且最具挑战性的亚型之一。国际社会早已承认其存在，但目前人们对其精确定义仍缺乏共识。相关文献常使用的关键词“paradoxical insomnia”、"假性失眠(pseudoinsomnia)" “睡眠状态感知障碍（sleep state misperception）”、"主观性失眠(subjective insomnia)"和“主观-客观睡眠差异（subjective–objective sleep discrepancy）”

要注意矛盾失眠与矛盾睡眠的概念是不同的，虽然这两个术语可能看起来相关，但矛盾睡眠是指快速眼动 (REM)睡眠阶段，而不是矛盾失眠等疾病。快速眼动睡眠是大多数梦发生的睡眠阶段， 有时睡眠专家将快速眼动睡眠称为矛盾睡眠，因为当身体沉睡时，大脑高度活跃 。

矛盾失眠症约占全部失眠人群的5%，在儿童中较为少见；其中成年至中老年个体的发病率更高，通常起病于成年早期和中期。多出现于青中年，其中女性比男性常见。近年来临床逐步发现这种睡眠感知障碍普遍发生于各种不同原因导致的失眠患者之中，高达50%的失眠患者存在睡眠感知障碍，所以对于“矛盾失眠症”这一类睡眠感知障碍(sleep perception disorder)能否成为一个独立临床诊断分类实体始终存在争议。Salin-Pascual等认为矛盾性失眠可能是介于正常睡眠和客观失眠之间的睡眠功能异常状态，是心理生理性失眠的前驱症状。

矛盾失眠症的特征是对睡眠的主观和客观评价不一致，主客观睡眠不相符（Sleep discrepancy），即个体对自己睡眠干扰的感知程度与客观观察结果之间的差异。常表现为低估总睡眠时间，高估睡眠开始潜伏期和睡眠开始后醒来时间。多导睡眠图（PSG）结果显示，矛盾性失眠患者的睡眠模式接近正常，并无睡眠紊乱的客观证据。尽管这类患者抱怨睡眠时间极少，但日间工作，仍能很好地完成任务。

在临床环境中，客观失眠对睡眠持续时间的感知与实际睡眠时间之间也经常存在差异，但主观睡眠持续时间与实际睡眠持续时间之间的差异在矛盾性失眠患者中更为明显，并且白天受到的影响有限

通常来说，存在客观失眠的个体每天只睡几个小时会因睡眠剥夺导致记忆困难、难以集中注意力、疲劳、困倦和“解离行为”（因睡眠缺失导致个体意识不到自己的行为），有过失眠体验的个体都会有不同程度体验过“睡眠债”（睡眠缺乏，长时间未得到充分睡眠的累积效应）以及随之产生的“解离行为”，比如自己倒了一杯茶，却意识不到自己倒茶的过程。类似于人处在一种“自动驾驶”状态，却意识不到操作的过程。另外，在执行任务过程（在驾驶、操作机器或重要软件任务时）中由于睡眠缺乏而睡着的潜在可能性也会造成严重的安全隐患。然而，上述这些问题并不会发生在像矛盾性失眠症的群体身上。

矛盾性失眠判断要点：

1） 通过比较主观睡眠时间和客观睡眠时间来诊断矛盾性失眠。

2） 执着认为失眠，可能意味着矛盾性失眠。

3） 矛盾性失眠的特征，可能与精神疾病同时发生。

在临床中如何判别是否为矛盾性失眠有一定难度，也经常被忽视。由于在临床实践中,PSG并不推荐用于失眠的常规检查,因此当患者主诉出现以下几点,临床医生应在初辨为慢性失眠时，警惕是否为矛盾性失眠:

(1) 睡眠日志虽然并不能直接反映主、客观睡眠的差异,但是通过记录可以分析患者的失眠的生理情况,如连续多次夜晚没有或几乎没有睡眠, 随后并没有出现为了生理平衡而出现的睡眠反弹（机体的“保护措施”）

(2) 患者主诉中突出“连续几周”或“几个月整夜无法入睡”,区别于其他失眠亚型的具体化主诉,如入睡困难或早醒。

(3) 患者通常诉说可以感觉到周围环境的动静或自诉整夜在想事情以佐证其晚上未曾入睡。

(4) 患者报告的白天功能损害的严重程度大大低于睡眠剥夺预期的严重程度,没有白天的困乏或午睡,或缺乏警戒引起的意外事故。

(5) 与同床者或家属所述睡眠情况相矛盾且差异大。

矛盾性失眠者的检查结果更接近睡眠正常的人。一般睡眠总时间大于6.5小时，睡眠效率大于85%，入睡时间小于10分钟。当前医学技术如多导睡眠图（PSG）能获得的数据，多数都在正常范围内。真实发生失眠者的PSG结果会显示睡眠时间减少，效率也降低（睡眠时间÷躺在床上时间×100%），PSG测试数值可能比患者自己估计的好些，但差别不大。

矛盾性失眠者的异常主要在于自己感觉与测量数据之间的差距。矛盾性失眠者自己估计的总睡眠时间，通常不到PSG记录值的一半，睡眠效率差异也在15%以上。

导致矛盾性失眠的具体原因，目前还不明确，心理因素的影响可能是主要因素之一。研究表明，矛盾性失眠可能与特定的人格特征有关，例如神经质。这种相关性可能是由于具有这些特征的人倾向于焦虑和更高的唤醒水平，但对这种联系的研究正在进行中。

另一种理论认为，矛盾性失眠可能是由睡眠神经结构的差异引起的，而目前的方法无法检测到这些差异。与没有失眠的人和客观失眠的人相比，研究表明，自相矛盾的失眠者表现出大脑活动的改变，睡眠期间的大脑活动可能起了一定作用，脑功能的改变可能影响了时间信息的加工和储存，从而影响对时距的估计和判断。

那些对自己睡眠状态存在错误感知的个体在对自己睡眠质量与时间存在认知偏差，不能做出准确评估。此外还有许多这类患者由于把在睡眠过程中发生的精神活动错误地判断为是清醒时出现的感觉，很可能是由于患者的焦虑诱发较高的身体和情绪唤起水平使大脑即使在睡眠时也保持活跃状态，导致个体难以准确判断觉醒与睡眠实际时间，反过来加重焦虑和抑郁的程度，形成恶性循环。另有观点认为矛盾失眠症患者在夜间可能是觉醒次数较多，因此导致低估自己的总睡眠时间。还有研究者认为睡眠感知障碍以及对睡眠的潜在担忧可能是失眠的一种过渡形式，矛盾失眠似乎也会将睡眠障碍的压力水平提高到与客观失眠相似的程度，最终会转变为慢性失眠。

目前，矛盾性失眠尚无有效且具有循证医学证据的治疗方法。针对矛盾失眠症患者在睡眠时间有严重错误感知的症状，通过认知行为治疗纠正错误的睡眠认识和行为，认知重组主要聚焦于帮助患者意识到他们实际的睡眠时间比感知到的更多。帮助患者识别其对睡眠作用过度夸大的灾难化思维。由于矛盾性失眠者总以为自己整夜醒着，建议配合PSG检查，通过让患者看到实际睡眠情况，可以减少对主观性失眠的焦虑。但也应谨慎对待，因为PSG只显示患者并无睡眠障碍，却不能指出主观失眠的病因。不能因睡眠多导检测未显示出问题而忽视对矛盾性失眠的探究和管理。目前认为，矛盾性失眠患者的睡眠生理过程中可能确实存在某种细微的变化，但传统的PSG忽略了睡眠微观结构，采用目前的研究与观察手段难以发现这些异常情况。

诊治中值得关注的还有：睡眠感知障碍不仅常见于失眠，也见于其他类型的睡眠障碍，容易导致临床误诊。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者常存在睡眠感知障碍，而且不仅存在对于睡眠状态的低估(高估睡眠潜伏期，低估总睡眠时间)，还存在对睡眠状态的高估(低估睡眠期觉醒时间与觉醒次数)的矛盾现象。甚至有报道临床表现为严重主观性失眠的OSAS患者，通过PSG检测才确诊两者同时存在。鉴于睡眠感知障碍的普遍性与复杂性，需要在临床工作中注意进行鉴别诊断，必要时要求患者记录睡眠日记并进行PSG检测，以避免误诊误治。

除了OSAS，可能与矛盾性失眠一起发生的其他疾病还有：

创伤后应激障碍(PTSD)：虽然估计 70% 的PTSD 患者经历过失眠，但研究表明，PTSD 患者的睡眠与对照组相比几乎没有差异，这表明矛盾性失眠可能发挥了一定作用与 PTSD 相关的睡眠困难。

肠易激综合症：研究表明患有肠易激综合症的人可能更容易低估自己的睡眠时间。

关于药物，由于矛盾性失眠患者主观感受不良，常见的病因与焦虑抑郁情绪有关，所以针对这类患者，探究背后的心理因素更重要。如确诊为焦虑或抑郁障碍，应该服用相关药物打破恶性循环，可能同时改善睡眠和情绪。选用有助眠作用的神经精神药物如曲唑酮，米氮平，非典型抗精神病药奥氮平，喹硫平、可以有一举两得的效果，其不仅能够提高睡眠质量，改善睡眠知觉，而且能够从根本上治疗抑郁和焦虑的核心症状。但必须注意这类患者存在依从性差等各种问题。需要整合心身治疗，认知行为治疗。如只是单纯盲目服用安眠药，非但不能解决问题，反而容易使患者在心理、生理上产生药物依赖。