病例简介
患者：
女， 68岁
主诉：
头痛10天余，加重伴乏力1天
现病史：
患者10余天前开始出现头痛,间断发作,未予以重视及检查,于当地卫生院输液后未见缓解,今感症状加重,伴恶心、反胃不适,否认原发性昏迷,无四肢抽搐,无胸痛、心悸及呼吸困难,今行CT检查发现蛛网膜下腔出血转来我院,急诊行头颅CTA检查后以“颅内动脉瘤”收入我科。
既往史：
髋关节手术史、高血压病史数年,平素血压水平控制不详;否认“糖尿病”等慢性病史,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史,否认输血史,否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。
入院检查：
神志昏睡状,刺痛睁眼，言语模糊,刺痛定位(GCS:9分 Hut-Hess III级),颈强阳性,双侧瞳孔不等大,左侧直径约3mm,直接对光反射灵敏，眼球活动及视力正常;右侧瞳孔直径约4.5mn,眼球活动尚可,视力下降,四肢肌力检查不配合，肌张力正常，心肺腹未见明显异常,生理反射存在，脑膜刺激征阳性。
术前准备
入院复查CT提示：
蛛网膜下腔出血，
急诊CTA提示右侧颈内动脉后交通动脉瘤
病例诊断：
1.右侧颈内动脉后交通动脉瘤
2.蛛网膜下腔出血（Hunt-Hess分级3级）
3.动眼神经麻痹
4.高血压2级（极高危）
治疗方案策略：
患者动脉瘤破裂出血，术前检查未见明显禁忌症，手术指征明确。此患者动脉瘤开颅夹闭及血管内治疗均可，经过与家属沟通，患者家属最终选择介入栓塞。考虑到患者蛛网膜下腔出血多，发病时间较长，脑血管痉挛及脑积水风险大，介入术后需口服双抗，再行手术容易出血，故予先行脑室外引流术后行血管内治疗。
DSA可见右侧颈内动脉交通段动脉瘤，6.60*5.85mm，其上可见子囊，绝对宽颈，后交通动脉自瘤体发出，双侧胚胎型大脑后动脉，椎动脉造影双侧大脑后动脉可见显影，压颈可见后交通向前代偿良好。
DSA可见右侧颈内动脉交通段动脉瘤，6.60*5.85mm，其上可见子囊，绝对宽颈，后交通动脉自瘤体发出，双侧胚胎型大脑后动脉，椎动脉造影双侧大脑后动脉可见显影，压颈可见后交通向前代偿良好。
DSA可见右侧颈内动脉交通段动脉瘤，6.60*5.85mm，其上可见子囊，绝对宽颈，后交通动脉自瘤体发出，双侧胚胎型大脑后动脉，椎动脉造影双侧大脑后动脉可见显影，压颈可见后交通向前代偿良好。
●手术方案：
经股动脉支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤
1.常规支架辅助弹簧圈栓塞，支架释放颈内动脉后填塞动脉瘤，不刻意追求后交通动脉保护。因患者压颈见后循环代偿良好，即使后交通动脉起始处闭塞，可通过后循环向前代偿，发生穿支缺血事件可能性较小，可作为备选方案。
2.保护后交通
●支架释放后交通—颈内：
后交通与颈内动脉呈锐角，支架导管超选通过困难，同时转折处支架打开或者贴壁可能不理想
●“神龙摆尾”：
后交通与颈内动脉呈锐角，支架导管超选通过困难，支架尾端释放及定位要求高，可能无法对瘤颈形成有效保护。
●“翻山技术”：
支架释放于颈内动脉-后交通动脉，支架导管翻山超选可能存在困难，一旦翻山成功，可对瘤颈及后交通动脉形成有效保护，后续操作简单安全，拟作为首选方案。
●后循环翻山释放支架辅助弹簧圈栓塞
6F导引导管；
6F Epath传送导管系统+5F X-Track中间导管；
Echelon 10 微导管；
Synchro-14 微导丝；
弹簧圈（微创神通 MicroFinish）；
Neuroform Atlas 4.5mm×21mm
术中操作
双侧股动脉穿刺置鞘，经右侧股动脉鞘送入长鞘+中间导管到达右侧椎动脉V3段，左侧股动脉鞘 送入6F导引导管到达右侧颈内动脉C2段。选择合适工作角度前后循环同时路图。将Echelon 10 微导管自基底动脉-大脑后动脉超选入后交通动脉，越过动脉瘤到达大脑中动脉M2段。
Echelon 10 微导管“C”塑型后通过右侧颈内动脉送入动脉瘤腔内
送入支架Neuroform Atlas 4.5mm×21mm并释放，支架释放于颈内动脉末端-后交通动脉内，覆盖瘤颈及保护后交通动脉。
填入MicroFinish 5.0mm*15cm成篮，仔细调整使部分圈进入子囊
依次填入MicroFinish 4.0mm*15cm、3.5*10cm、3.5*10cm，当填入第四枚弹簧圈使不慎将前一弹簧圈一个袢挤出瘤腔
袢不影响血流、颈内动脉远端有支架，逃逸风险小，同时若再穿支架网孔释放第二枚支架可能导致支架打开及贴壁不良，增加缺血性并发症风险，综合考虑未与处理，继续栓塞动脉瘤。
继续填入MicroFinish 2.0mm*6cm、2.0mm*4cm弹簧圈
术后工作位及正侧位造影见动脉瘤栓塞满意、载瘤动脉通畅
术后3D及重建可见动脉瘤及瘤颈不显影（Raymond I级），各分支血管通畅，支架打开满意
术后情况
●围手术期管理：
卧床，持续微泵替罗非班5ml/h（24h），桥接双抗4h，阿司匹林（100mg，6月）、波立维（75mg，3月）
●血压维持140-150/80-90mmhg左右
●尼莫同预防血管痉挛，镇静镇痛、脱水、营养神经、补液、护胃等对症支持处理。
●注意脑室外引流管护理，早期尿激酶（3万U）冲管，后期桥接腰大池引流。
术后复查CT（1d）
无明显新发出血
刺痛可睁眼、肢体定位
总结
●破裂动脉瘤如出血较多或有脑积水，术中需要释放支架，可先行脑室外引流后桥接血管内治疗
●此患者为胚胎型大脑后动脉，且大脑后动脉P1段较粗，翻山操作成功率高，一旦成功，对瘤颈及后交通动脉形成有效保护，后续操作简单安全
●术中通过仔细调整使弹簧圈进入子囊破口，可以减少动脉瘤短期内再次出血
●疝出弹簧圈仅一个袢、远端有支架阻挡且不影响血流，逃逸风险小，如追求完美可释放第二枚支架压于血管壁，但增加操作难度及缺血性并发症的风险
●右侧椎动脉翻山可经桡建立通路，可无需长鞘，操作较简单、血流影响小，但是由于我院没有合适桡动脉鞘及中间导管导致无法尝试，甚为遗憾
术者简介
刘志红
武穴市第一人民医院
副主任医师，武穴市第一人民医院副院长
从事神经外科近20年，多次在首都医科大学宣武医院、武汉同济医院、湖北省人民医院进修学习，擅长脑血管病、脑出血、脑肿瘤、重型颅脑外伤、脊髓损伤等疾病诊治。
湖北省脑血管脑血管病防治学会复合手术专业委员会副主任委员
湖北省神经科学学会委员
湖北省病理生理学会委员
黄冈市医学会神经外科专业委员会常务委员会
周汉诚
武穴市第一人民医院
武穴市第一人民医院神经外科主治医师
毕业于华中科技大学同济医学院，从事神经外科工作十余年。
任湖北省脑血管病防治学会复合手术专业委员会委员、湖北省神经修复学会会员，多次在武汉协和医院、武汉同济医院学习进修，目前主要从事神经介入亚专业方向，曾获第二届中国神经介入医师手术大赛B组全国十佳医师等。
田睿智
武穴市第一人民医院
副主任医师，武穴市第一人民医院神经外科主任
硕士研究生，中共党员，目前担任湖北省神经科学学会神经外科委员会神经调控与修复组委员、湖北省脑血管病防治学会复合手术专业委员会委员。
以第一作者发表sci论文、在神经外科疾病研究等杂志上发表多篇文章。对神经内镜微创治疗垂体瘤、脑膜瘤、脑出血等颅底疾病有丰富经验，擅长颅脑外伤，脑肿瘤手术、脑血管病手术、垂体瘤的诊断与微创手术，烟雾病搭桥手术，脑胶质瘤的综合治疗。
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